Samenvatting transmurale afspraken neurologie (cardiometabool)

• Verdenking acuut CVA (spoedverwijzing)
• Verdenking recente TIA (spoedverwijzing)
• Verdenking niet-acuut CVA of niet-recente TIA¹ (verwijzing na telefonisch overleg)

^1. Onder niet-acuut CVA en niet-recente TIA wordt verstaan een CVA/TIA ouder dan twee weken geleden ontstaan is.

De polikliniek neurologie in het LUMC werkt met zorgpaden die ingericht zijn volgens de topreferente zorg (TRF) die het LUMC biedt. Per zorgpad is er specifieke academische expertise aanwezig. De zorg is georganiseerd op vaste weekdagen in teams met een eigen verpleegkundige en/of secretaresse. Zij streven naar een toegangstijd van maximaal 6 weken voor een eerste polibezoek voor niet-spoedeisende zorg. Bij hogere urgentie is overleg altijd mogelijk, als het een verwijsvraag betreft binnen de zorgpaden.

• Patiënten na een TIA voor het opstellen van een risicoprofiel en verdere begeleiding volgens de Multidisciplinaire Richtlijn CVRM
• Patiënten na een CVA in een stabiele fase² 
• Patiënten zonder CVA/TIA bij wie de neuroloog een verhoogde tensie of cholesterol heeft vastgesteld

^2. De werkwijze na ontslag uit het ziekenhuis na een CVA staat beschreven in de "2-4-8-regel" (versie oktober 2010).

In onderstaand schema is de multidisciplinaire zorgprocessen weergegeven voor CVRM bij patiënten met en zonder HVZ.

Beschrijving van de verschillende fases van zorg
Voor een verdere uitwerking van de taken, zie verwijscriteria, voorlichting, informatie en educatie en de (monodisciplinaire) werkprotocollen.

Het ketenzorgprogramma geeft richtlijnen voor het handelen van de zorgverleners. De rol van de huisarts staat hierin centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt (en/of mantelzorgers) het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in het ketenzorgprogramma aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De zorgverleners stellen waar mogelijk in samenspraak met de patiënt (en/of mantelzorgers) het beleid vast in het individueel zorgplan, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden, mogelijkheden en wensen en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid. Adequate voorlichting is hierbij een voorwaarde. 

a. CVRM Preventie
Vanwege het grote aantal mensen met HVZ is preventie essentieel. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerichte preventie. 

Universele preventie is gericht op de gehele populatie, bijvoorbeeld door mediacampagnes. 
Selectieve preventie richt zich juist op personen ‘at risk’. Hierbij kan worden gedacht aan rokers en mensen met overgewicht. Aan deze personen kan een risicoschatting worden aangeboden. Naar aanleiding van deze risicoschatting kan een (sterk) verhoogd risico op HVZ worden vastgesteld.

Geïndiceerde preventie richt zich op personen met een (sterk) verhoogd risico op HVZ. Het gaat hierbij om het vermijden dan wel verkleinen of terugdringen van de risicofactoren.

Zorggerichte preventie richt zich op patiënten die al een HVZ hebben doorgemaakt. Naast de personen met een sterk verhoogd risico op HVZ hebben deze mensen het meest baat bij interventie.

De Zorgstandaard beschrijft de zorg voor de patiënt vanaf selectieve preventie. De universele preventie valt buiten het bereik van de Zorgstandaard. Binnen het samenwerkingsverband verwacht men van de huisartsen dat zij alert zijn op personen ‘at risk’ zodat ze in een vroeg stadium een verhoogd risico vaststellen en met de behandeling starten. De NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement geeft concrete aanwijzingen hoe dit vorm te geven.

b.    Voorselectie  
Patiënten kunnen zelf vragen naar hun risico op HVZ. Personen ‘at risk’  en zonder diabetes, een doorgemaakte HVZ, ernstige nierschade en/of medicijnen in het kader van CVRM worden erop gewezen dat ze een risicoschatting kunnen doen. Om onnodig veel laagrisicopatiënten te screenen, is een voorselectie noodzakelijk. Landelijk is hiervoor het Preventie Consult (cardiometabole module) ingevoerd. Een online vragenlijst wordt aangeboden (www.testuwrisico.nl of www.persoonlijkegezondheidscheck.nl), op basis waarvan een eerste risicoschatting gedaan wordt. Op basis van de uitslag van de test kunnen patiënten het advies krijgen om naar de POH te gaan. In een consult wordt het risicoprofiel in kaart gebracht en besproken. 
Als uit dit consult al uit dit risicoprofiel blijkt dat de patiënt in een (zeer) de hoog risicogroep kan worden ingedeeld, wordt de patiënt verwezen naar het spreekuur van de huisarts. In alle andere gevallen wordt een risicoschatting gemaakt met behulp van de SCORE-tabel, waarna de patiënt in een van de risicogroepen kan worden ingedeeld. Indien er sprake is van een (zeer) hoog risico op HVZ wordt de patiënt verwezen naar het spreekuur van de huisarts. Indien er geen sprake is van een (zeer) hoog risico op HVZ wordt met de patiënt overlegd wanneer een nieuwe risicoschatting plaats kan vinden.
Patiënten met diabetes, een doorgemaakte HVZ, ernstige nierschade en/of medicijnen in het kader van CVRM die nog niet in het kader van CVRM worden gecontroleerd, worden verwezen naar de huisarts. 

c.     CVRM
In een schakelconsult bepreekt de huisarts met de patiënt de mogelijke vervolgstappen die zijn gebaseerd op de vigerende richtlijnen en zorgstandaarden.
Indien een patiënt er voor kiest om in het kader van CVRM behandeld en gecontroleerd te worden, stelt de huisarts hem zo nodig jn op medicatie en verwijst de patiënt daarna voor controles naar de POH.

Veel van de patiënten met een doorgemaakte HVZ worden nog behandeld door een specialist. Als dit het geval is, dan wordt met de specialist en de patiënt besproken of begeleiding en controles in de eerste lijn kunnen plaatsvinden, eventueel in het kader van shared care . Als er geen controles in het ziekenhuis (meer) plaatsvinden, of wanneer de patiënt stabiel is ingesteld, dan neemt de huisarts in overleg met de patiënt de controles over volgens de vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. Ten einde niemand tussen wal en schip te laten vallen, wordt bij ‘goed registreren in het HIS’ beschreven hoe dit kan worden voorkomen.

Bij vaststellen van of sterk vermoeden op een atherosclerotisch lijden start 
(of continueert) de neuroloog de voorkeursmedicatie conform de Multidisciplinaire richtlijn CVRM. 
Daarnaast start of continueert deze clopidogrel 75mg 1dd1 

• of bij contra-indicatie acetylsalicylzuur 80 mg 1dd1/dipyridamol retard 200mg 2dd1 
• of bij indicatie voor orale antistolling: vitamine K-antagonist of NOAC

Na een dagopname voor een TIA-screening kunnen de bloeduitslagen nagestuurd worden naar de huisarts met het verzoek zo nodig actie te ondernemen (zie ook terugverwijzing).
 

In het geval van een verdenking op een CVA of een TIA overlegt de huisarts met de neuroloog of er door de huisarts al gestart wordt met acetylsalicylzuur 160 mg ineens of dat evaluatie door de neuroloog wordt afgewacht.

Voor patiënten die de neuroloog als hoofdbehandelaar hebben:
Herhaalreceptuur van medicatie die geïnitieerd is door de neuroloog kan worden verzorgd door de huisarts, mits er sprake is van een schriftelijke verzoek tot overname van de herhaalreceptuur of indien de patiënt uit verdere controle na een TIA/CVA wordt ontslagen en naar de huisarts wordt terugverwezen in het kader van CVRM , waarbij de keuze van de medicatie onderbouwd is (zie Informatieoverdracht).
 

Vooropgesteld moet worden dat de informatieoverdracht moet voldoen aan de zogenaamde HASP-richtlijn.

De neuroloog schrijft de huisarts een ontslagbericht volgens de richtlijnen van HASP 2.0:

• Na opname uiterlijk op de eerste werkdag na ontslag uit het ziekenhuis een voorlopige ontslagbrief. De definitieve brief volgt binnen twee weken.
• Binnen één week na ontslag uit de polikliniek

De neuroloog schrijft de huisarts een tussenbericht:
Binnen één week na het eerste bezoek aan de polikliniek

• Bij bijzonderheden
• Minimaal één maal per jaar

In het bericht geeft de neuroloog aan of deze acties van de huisarts verwacht, zoals:

• Overname van de controles met de gewenste termijn van follow-up 
• Het verzoek een risicoprofiel op te stellen en binnen welke termijn dit gewenst is.

Vraag of foutje gezien? Mail naar zorginhoud@rijnduin.nl.

Tobias Bonten, kaderhuisarts hart- en vaatziekten i.o.
Thoraya Smaal, kaderhuisarts diabetes.  

Versie: maart 2025.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden vanuit de ZorgApp of op de Rijn en Duin website.

Laatste wijzigingen

1. Er is een overzicht toegevoegd van alle invalshoeken rondom preventie. Dit overzicht wordt in al onze regionale zorgprogramma’s opgenomen
    
2. Om het ketenzorgprogramma handzamer te maken wordt in de protocollen voortaan verwezen naar de standaarden en richtlijnen. Alleen nog opgenomen zijn de regionale samenwerkingsafspraken of daar waar we afwijken van de richtlijnen.
    
3. De CVRM richtlijn is aangepast in september 2024

• Nieuwe SCORE-tabel
  • SCORE2
  • SCORE2-OP 
• 10-jaarsrisico op fatale en niet-fatale HVZ 
• Leeftijdsafhankelijke risicodrempels 
• Lager risico, geen 10-jaarsrisico ≥ 20% in tabel
• Non-HDL in plaats van TC/HDL ratio
• Meer aandacht geïnformeerde keuze patiënt
• Meer ruimte coronaire kalkscore
• Meer ruimte voor medicatie bij systolische bloeddruk (SBD) ≥ 160 mmHg

4.    De diabetesrichtlijn is aangepast in december 2024

In de vorige standaard (november 2021) waren aanbevelingen voor de behandeling van patiënten met zeer hoog risico (ZHR) beschreven. Dat zijn patiënten met DM2 en ischemische hart- en vaatziekte, hartfalen of chronische nierschade met matig of sterk verhoogd cardiovasculair risico.

In de nieuwste NHG-standaard zijn deze aangepast en er zijn nieuwe aanbevelingen voor het medicamenteuze stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico opgenomen. Dit is gemiddeld 70% van de DM2 populatie.

De zorg voor patiënten met DM2 is de laatste jaren veranderd naar zorg op maat. Het gaat allang niet meer alleen om de behandeling van de suikers. Het gaat om de patiënt in zijn geheel met al zijn risicofactoren, gewoontes, co-morbiditeit en leefstijl. Dat maakt het ontzettend belangrijk dat de huisarts goed op de hoogte is van deze richtlijnen. De huisarts kent zijn patiënten het beste en is op de hoogte van het totale plaatje. Als regiehouder is de huisarts de aangewezen persoon om met ondersteuning van de POH-S het beste advies op maat te geven.

Sinds vorig jaar is het mogelijk om bij Rijn en Duin via VIPLive consultaties te doen bij de kaderhuisartsen DM2.

Belangrijkste wijzigingen NHG-standaard DM2:

• Metformine blijft stap 1 voor patiënten zonder zeer hoog risico.
• In stap 2 is Gliclazide meestal een goede keuze.
• Bij mensen met een BMI ≥ 30 is gewichtsreductie een belangrijk doel. Overweeg bij patiënten die na metformine een HbA1c boven streefwaarde hebben een GLP1-agonist in plaats van Gliclazide.
• Indien hiervoor gekozen wordt dan is het belangrijk dat de patiënt 12 weken na de maximale dosering ook daadwerkelijk afvalt ( > 5%). Zo niet, dan het middel weer staken. (Let op: de ZN-formulieren zijn hier nog niet op aangepast. Zodra wij meer hierover weten zullen wij jullie hierover informeren. Landelijk en regionaal wordt hier hard aan gewerkt).
• Probeer bij mensen met ≥ 4 risicofactoren voor hart- en vaatziekten (leeftijd, verhoogde bloeddruk, te hoog LDL, roken en CNS geel) eerst deze risicofactoren beter in te stellen indien mogelijk. Blijven ≥ 4 risicofactoren voor hart- en vaatziekten dan is een SGLT2-remmer een overweging i.p.v. Gliclazide i.v.m. het mogelijk verlagende effect op het cardiovasculaire risico door dit middel.
• Vanaf stap 3 is de keuze afhankelijk van patiëntkenmerken, de benodigde HbA1c-daling en de voorkeur van de patiënt.
• Alle patiënten met hartfalen behoren nu tot de groep zeer hoog risico patiënten, ongeacht hun ejectiefractie.
• Bij zeer hoog risico patiënten die al bloedglucose verlagende medicatie gebruiken wordt nu geadviseerd om bij HbA1c ≤ 53 mmol/mol ook een SGLT2-remmer (bij contra-indicatie: GLP1-agonist) te overwegen.
• Dit geldt niet als het HbA1c ≤ 53 mmol/mol bereikt is met alleen leefstijl
• Kwetsbare ouderen met hartfalen kunnen een korte termijn voordeel hebben van SGLT2-remmers (m.b.t. kwaliteit van leven). Overweeg bij kwetsbare ouderen met hartfalen wel een SGLT2-remmer te starten of te continueren.
• Het beleid bij hypoglykemie is herzien: glucagon nasaal is als tweede keus toegevoegd.
• Er is een paragraaf toegevoegd over het beleid bij nuchter glucose ≥ 10 mmol/L op het moment van diagnose.
• Het doel is om geen DM1 / LADA op volwassen leeftijd te missen.
• Er is een paragraaf toegevoegd over diabetes mellitus type 2 in remissie. Hierbij heeft de patiënt zonder medicatie ≥ 3 maanden een nuchter glucose < 7 mmol/L én HbA1c < 48 mmol/mol.

5.    De NHG standaard atriumfibrilleren is zoals eerder aangegeven aangepast. Dit is verwerkt in de transmurale afspraken. 

• De belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de vorige standaard zijn:
  • Toegevoegd is het advies om laagdrempelig het hartritme te bepalen door palpatie van de pols bij patiënten met aspecifieke klachten (bijvoorbeeld malaise, duizeligheid of kortademigheid bij inspanning), in het bijzonder bij patiënten ≥ 75 jaar. Zie 2.3 in de RTA
• Bepaal niet meer het (NT-pro)BNP bij patiënten met atriumfibrilleren om hartfalen uit te sluiten. Maar verricht bij verdenking kleplijden of hartfalen een echocardiografie. Zie 2.4.2 in de RTA
• Bij nieuwe patiënten met atriumfibrilleren met een indicatie voor orale anticoagulantia gaat voortaan de voorkeur uit naar een DOAC. Zie 2.5.1 in de RTA
• De leeftijdsgrens om patiënten < 65 jaar te verwijzen en daarboven alleen op indicatie te verwijzen is komen te vervallen. Zie 3 in de RTA
• Alles wat in het zorgprogramma cardiometabool staat is niet meer uitgebreid beschreven in de RTA
• Afspraken tussen 2e en 3e lijn PVI (pulmonaal venen isolatie) behandeling zijn eruit gelaten
• In de afspraken over patiënten informatie wordt verwezen naar websites zoals Thuisarts.nl, apotheek.nl en de Hartstichting.

• NHG Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (2024)
• NHG-richtlijn stabiele angina pectoris (2020)
• NHG richtlijnen Hartfalen (september 2024)
• NHG Richtlijnen Atriumfibrilleren (december 2024)
• NHG Richtlijnen Diabetes Mellitus type 2 (november 2024)
• Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement (Platform Vitale Vaten, 2013)
• Zorgstandaard CVA/TIA (Kennisnetwerk CVA Nederland, 2012)
• Multidisciplinaire richtlijn of polyfarmacie bij ouderen 2012
• KNMP richtlijn CVRM (concept februari 2013)
• KNMP Richtlijn 'Ter hand stellen' (december 2018) 
• KNMP Richtlijn 'Medicatiebeoordeling' (november 2013)
• KNMP Richtlijn 'Geïndividualiseerde distributievormen' (september 2013)
• KNMP Richtlijn ‘Consultvoering’ (jun 2021)
• KNMP Richtlijn ‘Diabetes Mellitus (sep 2019)
• Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO)
• HARM Wrestling rapport 2009
• Module Minderen en stoppen van medicatie Onderdeel van de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (dec 2020)
• Artsenwijzer diëtetiek, 4e druk mei 2010, Nederlandse Vereniging van Diëtisten
• Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade, november 2009, Huisarts en Wetenschap 
• Richtlijnen van het Voedingscentrum en de Gezondheidsraad
• Richtlijn Hartrevalidatie van de Nederlandse Hartstichting en NVVC [Revalidatiecommissie NHS/NVVC 2011].
• Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen, CBO 2008
• Richtlijnen CVRM bij kwetsbare ouderen, Federatie medisch specialisten (2017)
• www.nisb.nl
• Effectiviteit van leefstijlinterventies ter behandeling van hypertensie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen. Review van de Nederlandse Hartstichting, 2008
• Effect van leefstijlinterventies bij patiënten met hart- en vaatziekten of hoog risico. Review van de Nederlandse Hartstichting, 2009
• Rapport van het RIVM (http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/340240001.html) 
• NDF Voedingsrichtlijn diabetes 2023
• Concept 2022 kerndocument advies richtlijn goede voeding voor mensen met hart- en vaatziekten atherosclerose
• Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen overgewicht en obesitas, 2012
• Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hypertensie, 2024
• Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hyperlipidemie, 2018
• Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hartfalen, 2024
• Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hypertensie, 2018
• KNGF-standaard. Beweeginterventie coronaire ziekten. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2009.
• KNGF-standaard Beweeginterventie diabetes mellitus type 2, Amersfoort 2009 (link)
• Zorgmodule Bewegen NDF Diabetes, Amersfoort, versie 1.0 november 2018 (link)
• Gezondheidsraad, Beweegrichtlijnen 2017, Nr. 2017/08, Den Haag 22 augustus 2017
• Vogels EMHM, Bertram RJJ, Graus JJJ, Hendriks HJM, Hulst R van, Hulzebos E, et al. KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Ned Tijdschr Fysiother. 2005;115(1 suppl):1-59. Franke EAM, 83
• Achttien RJ,Staal JB, Merry AHH, van der Voort SSEM, Klaver RJ, Schoonwille S, KNGF richtlijn Hartrevalidatie Verantwoording en toelichting, Ned. Tijdschr. Fysiother. (2011); 
• Factsheet KNGF Claudicatio Intermittens.