In onderstaande schema is het multidisciplinaire zorgproces weergegeven voor CVRM bij patiënten met en zonder HVZ.
Zorgproces CVRM
Beschrijving van de verschillende fases van zorg
Voor een verdere uitwerking van de taken, zie verwijscriteria, voorlichting, informatie en educatie en de (monodisciplinaire) werkprotocollen.
Het ketenzorgprogramma geeft richtlijnen voor het handelen van de zorgverleners. De rol van de huisarts staat hierin centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt (en/of mantelzorgers) het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in het ketenzorgprogramma aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De zorgverleners stellen waar mogelijk in samenspraak met de patiënt (en/of mantelzorgers) het beleid vast in het individueel zorgplan, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden, mogelijkheden en wensen en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid. Adequate voorlichting is hierbij een voorwaarde.
a. CVRM Preventie
Vanwege het grote aantal mensen met HVZ is preventie essentieel. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen universele, selectieve, geïndiceerde en zorggerichte preventie.
Universele preventie is gericht op de gehele populatie, bijvoorbeeld door mediacampagnes.
Selectieve preventie richt zich juist op personen ‘at risk’. Hierbij kan worden gedacht aan rokers en mensen met overgewicht. Aan deze personen kan een risicoschatting worden aangeboden. Naar aanleiding van deze risicoschatting kan een (sterk) verhoogd risico op HVZ worden vastgesteld.
Geïndiceerde preventie richt zich op personen met een (sterk) verhoogd risico op HVZ. Het gaat hierbij om het vermijden dan wel verkleinen of terugdringen van de risicofactoren.
Zorggerichte preventie richt zich op patiënten die al een HVZ hebben doorgemaakt. Naast de personen met een sterk verhoogd risico op HVZ hebben deze mensen het meest baat bij interventie.
De Zorgstandaard beschrijft de zorg voor de patiënt vanaf selectieve preventie. De universele preventie valt buiten het bereik van de Zorgstandaard. Binnen het samenwerkingsverband verwacht men van de huisartsen dat zij alert zijn op personen ‘at risk’ zodat ze in een vroeg stadium een verhoogd risico vaststellen en met de behandeling starten. De NHG-standaard Cardiovasculair Risicomanagement geeft concrete aanwijzingen hoe dit vorm te geven.
b. Voorselectie
Patiënten kunnen zelf vragen naar hun risico op HVZ. Personen ‘at risk’ * en zonder diabetes, een doorgemaakte HVZ, ernstige nierschade en/of medicijnen in het kader van CVRM worden erop gewezen dat ze een risicoschatting kunnen doen. Om onnodig veel laagrisicopatiënten te screenen, is een voorselectie noodzakelijk. Landelijk is hiervoor het Preventie Consult (cardiometabole module) ingevoerd. Een online vragenlijst wordt aangeboden (http://www.u-prevent.nl/ of Ik wil weten wat mijn risico op hart- en vaatziekten is | Thuisarts.nl), op basis waarvan een eerste risicoschatting gedaan wordt. Op basis van de uitslag van de test kunnen patiënten het advies krijgen om naar de POH te gaan. In een consult wordt het risicoprofiel in kaart gebracht en besproken.
Als uit dit consult al uit dit risicoprofiel blijkt dat de patiënt in een (zeer) de hoog risicogroep kan worden ingedeeld, wordt de patiënt verwezen naar het spreekuur van de huisarts. In alle andere gevallen wordt een risicoschatting gemaakt met behulp van de SCORE-tabel, waarna de patiënt in een van de risicogroepen kan worden ingedeeld. Indien er sprake is van een (zeer) hoog risico op HVZ wordt de patiënt verwezen naar het spreekuur van de huisarts. Indien er geen sprake is van een (zeer) hoog risico op HVZ wordt met de patiënt overlegd wanneer een nieuwe risicoschatting plaats kan vinden.
Patiënten met diabetes, een doorgemaakte HVZ, ernstige nierschade en/of medicijnen in het kader van CVRM die nog niet in het kader van CVRM worden gecontroleerd, worden verwezen naar de huisarts.
*Patiënten at risk:
- met belaste familieanamnese voor HVZ (vader, moeder, broer of zus met HVZ < 65 jaar),
- ≥ 50 jaar die roken
- met overgewicht (BMI >25 kg/m2)
- in (post)menopauze (vooral na zwangerschaps-DM/-HT of pre-eclampsie)
- van allochtone afkomst (Hindoestanen, Surinamers, Turken en Zuid-Aziaten).
c. CVRM
In een schakelconsult bepreekt de huisarts met de patiënt de mogelijke vervolgstappen die zijn gebaseerd op de vigerende richtlijnen en zorgstandaarden.
Indien een patiënt er voor kiest om in het kader van CVRM behandeld en gecontroleerd te worden, stelt de huisarts hem zo nodig jn op medicatie en verwijst de patiënt daarna voor controles naar de POH.
Veel van de patiënten met een doorgemaakte HVZ worden nog behandeld door een specialist. Als dit het geval is, dan wordt met de specialist en de patiënt besproken of begeleiding en controles in de eerste lijn kunnen plaatsvinden, eventueel in het kader van shared care . Als er geen controles in het ziekenhuis (meer) plaatsvinden, of wanneer de patiënt stabiel is ingesteld, dan neemt de huisarts in overleg met de patiënt de controles over volgens de vigerende richtlijnen en zorgstandaarden. Ten einde niemand tussen wal en schip te laten vallen, wordt bij ‘goed registreren in het HIS’ beschreven hoe dit kan worden voorkomen.
