Werkprotocol COPD fysiotherapeut

1.   Doelgroep:

In aanmerking voor fysiotherapeutische behandeling komen de patiënten met:

• MRC ≥ 3 en/of patiënt met bewegingsangst en/of bewegingsarmoede, uitgaande van de standaard Nederlandse norm Gezond Bewegen, verwijst de huisarts naar een beweegprogramma. De POH neemt de MRC-schaal af tijdens de diagnostiek; 
• MRC ≤ 2 en bewegingsarmoede wordt eerst een beweegadvies gegeven; bij onvoldoende effect wordt alsnog een beweegprogramma aangeboden (NB. De richtlijn van de KNGF hanteert als verwijscriterium naar fysiotherapie: MRC ≥ 2 met FEV1 50-70%. In de regionale afspraken wordt MRC ≥ 3 als verwijscriterium gehanteerd omdat deze verwijscriteria worden gehanteerd in de CBO-richtlijn, zorgstandaard COPD en de NHG-standaard.);
• Gestoord mucustransport;
• Verminderde kwaliteit van leven: dat wil zeggen patiënten die bij de CCQ-lijst de vragen 7-10 (functionele vragen) gemiddeld een score van 2 of meer invullen.
   
• De vergoeding van de behandeling van de COPD patiënt door de fysiotherapeut is per 1 januari 2019 aangepast. Het aantal vergoedingen dat betaald wordt vanuit de basisverzekering is gekoppeld aan de ernst van de aandoening.
• Zie in dit schema hoe de vergoedingen zijn opgebouwd.

Opmerkingen:

• In sommige gevallen komt de patiënt via DTF bij de fysiotherapeut binnen. In dat geval zal de fysiotherapeut (in overleg met de patiënt) contact opnemen met de huisarts om te overleggen over de te volgen behandeling en om de bovengenoemde gegevens te achterhalen;
• Als een patiënt wordt verwezen met een onderzoeksvraag, kan hiervoor het Consult Fysiotherapeutisch Onderzoek (CFO, code 1400) gebruikt worden. 
   

2.    Eisen aan de fysiotherapeut voor goede COPD-zorg

De fysiotherapeut moet voldoen aan de onderstaande criteria:
a.    CKR-registratie en minstens 1 jaar werkervaring als fysiotherapeut;
b.    Specifieke COPD-scholing gevolgd;

• Reanimatie-diploma BLS;
• Ervaring in het afnemen van:
• Conditietesten: 

c.    6MWT (6 Minuten Wandel Test);
d.    (gemodificeerde) Shuttle walk test;
e.    Fietsergometer test: steep ramptest/Astrandtest;
f.    BMI en/of BIA;
g.    Krachttesten: 

• Manueel;
• Quadricepskracht;
• Handknijpkracht;

h.    Ervaring met de interpretatie van testresultaten (zie beschreven testen hierboven);
i.    Bekendheid met de Nederlandse Norm Gezond Bewegen en normen voor fitheid;
j.    Ervaring met het opstellen van trainingsschema’s voor COPD-patiënten;
k.    Bekendheid met de principes van bewegingsstimulering en fasen van gedragsverandering   (o.a. cursus motivational interviewing);
l.    Ervaring in het geven van individuele beweegadviezen;
m.    Affiniteit met de patiëntenpopulatie.

De praktijkruimte moet voldoen aan de onderstaande criteria:

• De fysiotherapeut moet kunnen beschikken over een oefenzaal met:
  • (Cardio)fitnessapparatuur o.a. fietsergometers, loopbanden en krachttrainingsapparaten;
  • Voldoende ruimte voor warming-up en functionele oefeningen;
  • Borgschaal;
  • Geijkte bloeddrukmeter;
  • Saturatiemeter;
  • AED;
  • Oefenmaterialen (matjes, losse dumbells etc.).
  • Activiteitenmeter

    NB. Via Basalt is er een lijst beschikbaar met namen en contactgegevens van gekwalificeerde COPD-fysiotherapeuten. 

3.    Doelen van de behandeling

Hoofddoel
Het optimaliseren van de gezondheidstoestand van de patiënt waarbij de patiënt een actieve levensstijl ontwikkelt waardoor het dagelijks functioneren en de zelfredzaamheid van de patiënt verbeteren.

Subdoelen en mogelijke verrichtingen

• Verbeteren van de fysieke capaciteit - duur / interval training, en spierkrachttraining 
• Verbeteren van de fysieke activiteit – motivational interviewing,  leren doseren van inspanningen en leren omgaan met arbeid/rustverhouding
• Het verminderen van bewegingsangst en het verbeteren van het zelfvertrouwen – Ontspanningsoefeningen, inspanningstraining en spierkrachttraining;
• Het optimaliseren van de ademhalingstechniek –o.a. het aanleren van pursed lips breathing (PLB-technieken), huftechnieken en houding, soms training inspiratoire ademhalingsspieren;
• Het verbeteren van de mucusklaring – ademhalingstechnieken en stimuleren van bewegen, eventueel bij inactief leven, training; 
• Het realiseren van adequaat gedrag/ zelfmanagement – voorlichting en coaching.
• Verbeteren van kwaliteit van leven.
   

De fysiotherapeut:

De fysiotherapeut:

• Interpreteert de gegevens die zijn verstrekt door de huisarts en POH;
• Samen met de patiënt worden de verwijsgegevens besproken, zo nodig herhaald en gecontroleerd;
• Een belangrijk deel van de intake betreft de vaststelling van de persoonlijke motivatie en doelstelling(en), het vertrouwen om te slagen en eventuele barrières die een gedragsverandering in de weg staan;
• Samen met de patiënt analyseert de fysiotherapeut belemmerende factoren in het bewegend functioneren;
• Naast de anamnese en inspectie maakt de fysiotherapie gebruik van een aantal meetinstrumenten om de patiënt in kaart te brengen en om de behandeling te evalueren:
  • MWT (6 minuut wandeltest);
  • Eventueel SWT (shuttle walktest);
  • Krachttesten (o.a. Handknijptest, Quadricepskrachttest);
  • MRC (Medical Research Council);
  • CCQ (Clinical COPD Questionaire) of CAT (COPD assessment test)
  • PSG (Patiënt Specifieke Goal setting methode)
  • De fysiotherapeut  maakt na het verzamelen van de bovengenoemde gegevens samen met de patiënt een behandelplan. Er zijn afhankelijk van de uitkomsten van het onderzoek en de anamnese verschillende mogelijkheden.
    • Profiel 1 Geen therapie, adviseer deelname aan reguliere beweeg- en/of sportactiviteiten, overweeg overleg met huisarts over verwijzing voor een gecombineerde leefstijlinterventie (GLI). 
    • Profiel 2 Geen (of zeer beperkt) therapie, adviseer deelname aan reguliere beweeg- en/of sportactiviteiten, overweeg overleg met huisarts over verwijzing voor een GLI. 
    • Profiel 3 Eerstelijns therapie primair gericht op het optimaliseren van fysieke activiteit en daarna overgang naar reguliere beweeg- en/of sportactiviteiten of opvolging in de vorm van onderhoudsbehandeling.
    • Profiel 4 Eerstelijns therapie primair gericht op het bevorderen van fysieke capaciteit en daarna overgang naar reguliere beweeg- en/of sportactiviteiten of opvolging in de vorm van onderhoudsbehandeling. 
    • Profiel 5 Eerstelijns therapie primair gericht op het bevorderen van fysieke capaciteit, optimaliseren van fysieke activiteit en daarna overgang naar reguliere beweeg- en/of sportactiviteiten of opvolging in de vorm van onderhoudsbehandeling. 
    • Profiel 6 Tweede- of derdelijns interdisciplinaire longrevalidatie, gevolgd door onderhoudsbehandeling in de eerstelijnszorg.
  • Bepaal het patiëntenprofiel opnieuw indien er sprake is van een longaanval.
     

De fysiotherapeut geeft voorlichting/uitleg over de effecten en het belang van bewegen op de volgende punten:

• De spierfunctie (spierkracht, lokaal spieruithoudingsvermogen, verbetering van de zuurstofcapaciteit in de spier, verbetering van de stofwisseling tijdens inspanning op cellulair vlak);
• De inspanningscapaciteit (toename van de maximale inspanningscapaciteit, toename van het uithoudingsvermogen, reductie van de ventilatie bij een zelfde inspanning, verandering van het adempatroon en afname van dynamische hyperinflatie);
• De kwaliteit van leven (klinische relevante verbetering van de functionele inspanningscapaciteit, reductie van de kortademigheid bij inspanningen van het dagelijks leven);
• De mucusklaring (fysieke activiteit zal naast de bovengenoemde effecten ook de mucusklaring stimuleren. Daarnaast omvat fysiotherapie verscheidene andere  methodes om de mucusklaring te bevorderen. Deze worden de patiënten aangeleerd zodat zij deze zelfstandig kunnen toepassen). 

Daarnaast geeft de fysiotherapeut voorlichting/uitleg over het belang van ontspanning en het doseren van inspanningen.

Criteria voor overleg of terugverwijzing

• Bij het optreden van complicaties wordt overlegd met of terugverwezen naar de verwijzer. De training wordt stopgezet of in ieder geval niet verder geïntensiveerd. Mogelijke complicaties zijn:
  • Angineuze klachten;
  • Collaps;
  • Duizeligheid;    
  • Toegenomen dyspnoe;
  • Desaturatie van de patiënt (saturatie < 90% bij een patiënt zonder hypoxemie in rust of < 85 % bij bewegen);
  • Veranderde symptomen, zoals bleek/grauw zien, meer hoesten, perifeer oedeem, sterker afwijkend adempatroon;
  • Afname van fysieke prestaties;
  • Koorts;
  • (Vermoeden van) een verlaagde vetvrije massa (VVMI) ≤ 16 kg/m2 bij mannen en 15 kg/m2 bij vrouwen.

Terugrapportages naar de verwijzer

Voor wat betreft rapportage zijn de volgende afspraken gemaakt:

• Zodra een patiënt bij een eerstelijnsfysiotherapeut in behandeling komt stuurt de fysiotherapeut ter informatie een brief aan (alle) behandeld arts(en), met daarin: 
  • Dat de patiënt bij hem/haar in behandeling is gekomen; 
  • In het kort het plan en/of doel waarbij de verwachte duur en intensiteit benoemd worden.
• Daarna stuurt de fysiotherapeut na drie maanden een rapportage en in het vervolg ieder half jaar. Bij complicaties zal er extra gerapporteerd worden;
• In de rapportages worden de persoonlijke doelstellingen met  de patiënt geëvalueerd en wordt het nog te volgen traject besproken. Hierbij kunnen bestaande doelstellingen worden bijgesteld c.q. aangepast of nieuwe doelstellingen worden geformuleerd. Daarnaast worden de meetinstrumenten (6 MWT, spierkrachtmetingen, CCQ, MRC en PSG) herhaald.
   

Vraag of foutje gezien? Mail naar info@rijnduin.nl.

Dirk van Rijn, kaderhuisarts longziekten i.o.

Versie juli 2022.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.

Nieuwe aandachtspunten NHG-standaard COPD
De ernst van de ziektelast wordt uitgedrukt in 2 niveaus: lichte en verhoogde ziektelast.

• Het beleid bij COPD richt zich op 4 subdomeinen van de ziektelast bij COPD: klachten en beperkingen, longaanvallen, voedingstoestand en mate van luchtwegobstructie.
• Een longaanval wordt voortaan ‘longaanval’ genoemd.
• Het medicamenteuze beleid is aangepast. Bij onvoldoende effect van 1 langwerkende luchtwegverwijder is de mogelijkheid toegevoegd een tweede luchtwegverwijder uit de andere groep te overwegen.
• Er is meer aandacht voor het beperkt voorschrijven en het stoppen van inhalatiecorticosteroïden (ICS) bij COPD
• Er zijn opnieuw wijzigingen in de vergoeding van fysiotherapie bij COPD-patiënten

Wijzigingen in het ketenzorgprogramma
Ziektelastmeter:

• In het ketenzorgprogramma is de nieuwe ziektelastmeter verwerkt. De ziektelastmeter meet waar de patiënt het meest last van heeft gezien de COPD. 

Vergoeding fysiotherapie:

• De vergoeding voor de fysiotherapie vanuit de basisverzekering is aangepast. Is gekoppeld aan longaanvallen en de ernst van de aandoening. Berekening van de vergoeding van het aantal behandelingen (zie bijlage 1: werkprotocol huisarts en POH en bijlage 5: werkprotocol fysiotherapie).

ICS gebruik bij COPD patiënten;

• In de regel is dit gebruik hoger dan volgens de NHG-standaard verwacht (30%). In de indicatoren is het % ICS gebruik opgenomen. Met een uitdraai uit het HIS, krijgt men een beeld van de scores in de eigen praktijk. Handleiding voor uitdraai ICS gebruik zie de website van Knooppunt ketenzorg. Wat zijn de struikelblokken bij patiënt en zorgverlener om het ICS gebruik aan te pakken? Wat kan de rol van de huisarts, praktijkondersteuner en apotheker zijn? Hiervoor is door de werkgroep een apart document gemaakt die via de website van KK is op te halen. Dit document is een handvat om het onderwerp te bespreken in het FTO. Ook zijn er verschillende producten ontwikkeld die de huisartspraktijk kan gebruiken bij de opsporing en medicatie-omzetting van deze patiënten.
   
• Check de vitamine D status van COPD patiënt, adviseer en informeer patiënt en voorschrijver over het belang van vitamine D en osteoporose, zeker bij bewegingsarmoede.
• Controleer op onnodig ICS en oraal predniso(lo)n gebruik bij stabiele COPD- patiënt zonder longaanval in de afgelopen 12 maanden. Stop in overleg met patiënt en behandelaar de ICS en leg interventie vast in AIS
• Controle op geschiktheid toedieningsvorm en doseringsmomenten van de medicatie; gebruik van inhalatieinstructie bij voorkeur de InCheckDail
• Controle op therapietrouw: neem medicatie zo mogelijk op in herhaalservice indien bij herhaling therapieontrouw advies medicatie te verpakken in weekdoseersysteem (alleen bij orale medicatie);
• Vergroot de actieve betrokkenheid van de patiënt bij zijn/haar behandeling door het gebruik van een individueel zorgplan en digitale informatiebronnen te stimuleren, deze gezamenlijk in te vullen en de toegang hiertoe te vergemakkelijken: MijnGezondheid.Net (MGn), MedGemak, Keteninformatie, Kijksluiter, inhalatorgebruik.nl etc. Maar ook te verenigen bij Patiëntenverenigingen zoals Longfonds en lokaal LongPunt
• Jaarlijks vervanging voorzetkamer