Werkprotocol complexe ouderenzorg Specialist Ouderengeneeskunde (SO)

Doelgroep
De SO is beschikbaar in complexe situaties, zowel thuis als in het woonzorgcentrum. De SO kan de huisarts (consultatief) ondersteunen bijvoorbeeld met het opstellen van behandeldoelen en advisering ten aanzien van medicamenteuze en niet medicamenteuze interventies en met adviezen ten aanzien van gedragsproblemen. Een SO kan worden geconsulteerd bij kwetsbare ouderen met co- en multimorbiditeit en een complexe behandelvraag of ziekten die multidisciplinair vervolgd moeten worden zoals: dementiesyndroom, CVA en hun late gevolgen, status na orthopedische operatie, diabetes mellitus, Morbus Parkinson, hartfalen, COPD, depressie en angststoornissen, Multiple Sclerose, reumatische artritis, artrose, decubitus en delier. 

Eisen aan de SO voor goede zorg rondom complexe ouderenzorg
Aanvullende module voor de SO samenwerking in de eerste lijn. Zie richtlijn van Verenso en document LHV samenwerking huisarts- specialist ouderengeneeskunde. 

Doelen van de behandeling
Doelen respectievelijk functies van het medisch handelen kunnen zijn:

• Probleemanalyse en zorgdiagnostiek aan de hand van SFMPC model
• Revalidatie (na revalidatie of andere vormen van tijdelijke opname (ELV) kan SO na ontslag ook naast de huisarts cliënt vervolgen, ook middels o.a. behandelplan) 
• Chronische somatische en/of psychogeriatrische zorg, palliatieve terminale zorg, naast ziekte- diagnostiek ook zorgdiagnostiek met advies en crisisinterventie.
• Verbeteren signalering en preventie risico’s bij delier, decubitus, vallen, probleemgedrag, dementie, etc. 
• Cyclisch evalueren van functionele toestand kwetsbare oudere volgens SFMPC of de zorgdomeinen in zorgleefplan met bijzondere aandacht voor niet-acute en cognitieve achteruitgang en voor welzijn en zorgproblemen. Hierdoor blijven alle betrokken disciplines multidisciplinair efficiënt en op één lijn werken.
• Advance care planning (scenariodenken tav ziektebeloop en): wat iemand nog wel en niet meer aan interventies zou willen. 
• Wilsbekwaamheid beoordelen; bespreken met vertegenwoordiger.

Specialisten Ouderengeneeskunde (SO) zijn voor de zorg thuis en in het woonzorgcentrum beschikbaar, als consulent, medebehandelaar of als hoofdbehandelaar. De kerncompetentie van de SO is dat zij medisch-geriatrische deskundigheid verbinden met deskundigheid op het gebied van zorgdiagnostiek, zorgprognostiek en individueel zorgmanagement. Hiertoe bedienen zij zich van een integrale, probleemgeoriënteerde, cyclische methode van diagnostiek en interventies op het niveau van ziekten en ziektegevolgen en van het zorgsysteem. 

De SO heeft een rol als medebehandelaar of consulent in de thuissituatie. Behandeling door de SO is bedoeld voor mensen met chronische gezondheidsproblemen en beperkingen, waarbij het veelal om CSLM zorg gaat: continue, systematische, langdurige, multidisciplinaire zorg, in te zetten bij complexe problematiek waarvoor substantiële en duurzame coördinatie, regie en supervisie van een multidisciplinair team onmisbaar zijn.
De SO wordt ingeschakeld na verwijzing door de huisarts. Soms wordt SO ingeschakeld door casemanager / thuiszorg, in dit geval neemt SO eerst contact op met de huisarts.

De meerwaarde van de SO ligt in de kennis en ervaring met betrekking tot complexe zorgvragen van kwetsbare ouderen en hun mantelzorgers en eindstadia van ziekten. Met behulp van die ervaring in deze specifieke doelgroep kan door samenwerking tussen huisarts en SOG betere zorg geleverd worden. Vroege signalering van mogelijke problemen leidt tot minder crisissituaties en het langer thuis kunnen blijven wonen van mensen. Ook heeft de SO aandacht voor de mantelzorgers en polyfarmacie. Laagdrempelige doorverwijzing en snelle terugkoppeling naar de huisarts (liefst digitaal) is essentieel voor een goede samenwerking en het verkrijgen van draagvlak. De SO kan een team van paramedici aansturen/  inschakelen.

SO geeft voorlichting omtrent verschillende chronische ziektes (ook beloop en prognose) en geeft deze informatie ook aan familie. De SO kan verpleging en andere behandelaren ondersteunen in het opstellen van de punten voor het zorgplan / behandelplan. 
Conform de richtlijnen van Verenso (beroepsgroep SO).

• Cliënten met chronische ziektes die door disfunctioneren ten gevolge van de ziekte complexe zorgproblemen en functionele problemen krijgen. 
• Cliënten bij wie het in kaart brengen van de zorgproblemen en het eigen disfunctioneren goed naast elkaar gezet moeten worden voordat behandelplannen multidisciplinair uitgezet, vervolgd en geëvalueerd worden.
• SO heeft deskundigheid op het gebied van zorgdiagnostiek, zorgprognostiek en zorgmanagement.

Aandachtspunten bij verwijzing:
In de thuissituatie is de huisarts in principe de hoofdbehandelaar. De SO heeft een rol als medebehandelaar of consulent. Welke rol de SO heeft moet goed samen en per cliënt afgestemd worden. SO en huisarts stemmen af wie van de twee de hoofdcoördinator (regisseur) wordt.
Voor een GPO / MDO bereiden alle betrokken disciplines het overleg voor, door op tijd informatie aan te leveren middels een gezamenlijk document. SO ontvangt van huisarts ook laatste actuele informatie. Zo nodig wordt ook bloedonderzoek door huisarts gedaan op verzoek SO. Zo mogelijk worden de gegevens van cliënt / vertegenwoordiger die ook van belang zijn voor de bespreking ook vast in het verslag meegenomen (via de casemanager). Financiering van consultatie SO is vanaf 2019 belegd in de zorgverzekeringswet.

Criteria voor overleg of terug verwijzing huisarts en POH

• SO heeft zo nodig tegelijk overleg met huisarts / POH en alle informatie doorgenomen.
  Na het opstellen van zorgplan / behandelplan maakt SO een verkorte versie ervan voor de huisarts / POH.
• Dit zorgplan / behandelplan wordt opgestuurd / gefaxt naar de huisarts (later hopen we op gezamenlijk digitaal systeem).
  Zo mogelijk hebben we na 2- 4 weken een kort GPO/ MDO samen met de huisarts en apotheker.
• Terugverwijzing naar de huisarts als een stabiele situatie is ontstaan of als behandeldoelen zijn gehaald. 
   

Terugrapportages SO naar huisarts/POH
Na consultatie en na het GPO vindt terug rapportage plaats aan de huisarts/POH. De SO maakt een kort en bondig verslag van de belangrijke/besproken punten op het GPO. 
 

Vraag of foutje gezien? Mail naar zorginhoud@rijnduin.nl

Caroline Groffen, kaderhuisarts ouderen.

Versie januari 2024.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze ZorgApp ZHN link of via www.knooppuntketenzorg.nl.

Wijzigingen ketenzorgprogramma 2022/2023: 

• In het zorgpad cognitieve stoornissen is de routekaart dementie toegevoegd. Deze routekaart is in 2022 regionaal verspreid is en geïmplementeerd door Transmuralis.
• Het zorgpad valpreventie moet nog aangepast worden naar aanleiding van de nieuwe regionale afspraken die gemaakt worden. Er wordt gewerkt aan een nieuw zorgpad en project om valpreventie in samenwerking met de werkgroep beweegapparaat en gemeente te implementeren. 
• Linken zijn gecontroleerd en geüpdatet indien nodig

Wij houden u op de hoogte van nieuwe updates voor het keten zorgprogramma, communicatie hierover verloopt via www.rijnduin.nl en via Zorgapp ZHN.
 

Wijzigingen ketenzorgprogramma 2019 ten opzicht van 2017:

In 2019 heeft de nadruk gelegen op het formuleren van transmurale afspraken wat betreft de informatieoverdracht en samenwerking bij verwijzing en opname en ontslag van kwetsbare ouderen. In 2019 heeft, als onderdeel van het implementeren van de transmurale afspraken, de scholing plaatsgevonden van behandelwensen gesprek en transmurale overdracht. De samenwerking hierin met de ziekenhuizen, ambulancedienst en HAP heeft de focus gehad. In de bijlage is de toolkit met beschikbare formulieren voor het behandelwensen gesprek opgenomen. Het zorgpad Alrijne kwetsbare ouderen incl. transmurale afspraken is als bijlage opgenomen. Daarnaast is er een nieuwe bijlage met informatie over wat te doen als het thuis niet meer gaat, met uitleg over samenwerking met het regionaal aanmeldpunt voor onder andere eerstelijnsverbllijf (RAP-ZHN) .

Tevens zijn er enkele kleine, tekstuele verbeteringen, die voor de dagelijkse praktijk geen consequenties zullen hebben, maar die volgens ons de leesbaarheid hebben vergroot.

Een nieuw zorgpad is ontwikkeld, het zorgpad Delier.