Werkprotocol atriumfibrilleren huisarts en praktijkondersteuner

De huisartsenpraktijk: 

1. Voldoet aan de eisen aan de huisartspraktijk voor goed CVRM
2. Verleent zorg voor atriumfibrilleren volgens de NHG-standaard M79 Atriumfibrilleren
3. Volgt de regionale samenwerkingsafspraken met betrekking tot diagnostiek, verwijzing en consultatie en afspraken t.a.v. de controles
4. Heeft een huisarts die de regionale nascholing atriumfibrilleren heeft gevolgd 
5. Werkt met generalistische POH die geschoold is op het gebied van atriumfibrilleren
6. Zorgt er voor dat patiënten met atriumfibrilleren die door de cardioloog terugverwezen zijn door de POH gezien kunnen worden 
7. Draagt zorg voor het doorgeven van de diagnose Atriumfibrilleren aan apotheek 
8. Draagt zorg voor extractie van de indicatoren volgens regionale afspraak.

Doelen van de diagnostiek en behandeling zijn:

• Door middel van signalering en diagnostiek patiënten met atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijk vroegtijdig herkennen.
• De afname van morbiditeit (met de daarbij behorende ziekenhuisopnames) en mortaliteit door het leveren van optimale zorg voor de patiënten met atriumfibrilleren in de huisartsenpraktijk.
• Organiseren van een goede samenwerking tussen eerste en tweede lijn, zodat adequaat opgetreden kan worden bij (acute) verslechtering met de juiste zorg op de juiste plaats. 
   

Diagnostiek

Identificatie screening op atriumfibrilleren: 

• Alle patiënten waarbij de bloeddruk wordt gemeten. 

Onderzoek: 

• Pols (frequentie, ritme)
• Bij onregelmatige pols: rust-ECG (1-afleiding (Kardia of Mydiagnostic) of 12-afleidingen)
• Laboratoriumonderzoek: Hb, kreatinine(-klaring), Kalium en Natrium, TSH (fT4), glucose en op indicatie: (Ntpro)BNP, lipiden.

Evaluatie: 
Welke AF-patiënten verwijzen?

• Bij patiënten met een AF die korter bestaat dan 24 uur wordt overlegd met een cardioloog
• AF met hemodynamische instabiliteit worden met spoed verwezen

Direct overleg met de cardioloog
Overleg direct met de cardioloog bij nieuw vastgesteld atriumfibrilleren dat < 24 uur bestaat en veel klachten geeft door een snelle ventrikelvolgfrequentie (> 110/min). Cardioversie is vaak succesvol, draagt bij aan snelle vermindering van klachten en kan in deze situatie nog zonder antistolling plaatsvinden.

Verwijzing bij nieuw vastgesteld atriumfibrilleren

• Indien bij het eerste consult of bij een vervolgconsult ≥ 1 onderdeel van het beleid) niet kan worden uitgevoerd in de huisartsenpraktijk.
• Indien een ritmebehandeling wordt overwogen (zie Eerste overwegingen na vaststellen nieuw atriumfibrilleren in NHG standaard Atriumfibrilleren).
• Verhoogd risico op een herseninfarct bij een absolute contra-indicatie voor orale anticoagulantia (zie Contra-indicaties orale anticoagulantia).
• Overige indicaties voor verwijzing
  • Ventrikelvolgfrequentie < 50/min, niet veroorzaakt door middelen ter verlaging van de ventrikelvolgfrequentie (doel: laten beoordelen of een pacemaker geïndiceerd is)
  • Onvoldoende daling van de ventrikelvolgfrequentie ondanks gebruik van 2 frequentieverlagende middelen
  • Patiënt met paroxismaal atriumfibrilleren die behandeling wenst ter vermindering van het aantal aanvallen

Bij verwijzing aangeven of het gaat om overname van de behandeling of om specifieke diagnostiek en behandeladvies, waarna terugverwijzing.

Meesturen met verwijzing: 

• De documentatie van het atriumfibrilleren, zoals het ECG of de ritmestroken
• Voorgeschiedenis
• Anamnese (inclusief familieanamnese)
• Medicatieoverzicht 
• Alcohol en drugsgebruik 
• Lichamelijk onderzoek 
• CHA2DS2Vasc-score 
• Laboratoriumonderzoek (zie boven).

Starten (D)OAC  

• Bij beoogd ritmecontrole in geval van persisterend AF: altijd 
• Bij overige situaties (inclusief paroxysmaal AF) op geleide van CHA2DS2Vasc: 
• Indicatie voor antistolling wordt gesteld met behulp van de CHA2DS2-VASc-score. Bij een score van 2 of meer is er een indicatie aanwezig. Dit betekent dat voor alle vrouwen vanaf 65 jaar en alle mannen vanaf 75 jaar een indicatie bestaat. Er bestaan geen absolute contra-indicaties voor orale antistolling. 
• In principe gaat de voorkeur uit naar een NOAC, tenzij contra-indicatie of reeds VKA gebruik.
• Bij uitschrijven recept naar de apotheek de volgende punten communiceren: recente eGFR, indicatie en gewicht.

Starten frequentiecontrole 

• Controle binnen een week (in wachttijd 1e consult cardioloog)
• Indien frequentiecontrole effectief zonder tekenen van hemodynamische verslechtering, dan datum 1e consult cardioloog afwachten, anders overleg cardioloog.  

Terugverwijzing van cardioloog naar huisarts

• Indien reeds 1 jaar stabiel of beheersbare klachten bij permanent atriumfibrilleren, behandeling gericht op frequentiecontrole en, indien geïndiceerd, op orale antistolling.
• Indien reeds 1 jaar stabiel of beheersbare klachten bij paroxysmaal atriumfibrilleren, behandeling gericht op ritmecontrole met sotalol als “pill in the pocket” of kwetsbare oudere met amiodarone.
• Indien reeds 1 jaar stabiel na invasieve ingreep (ablatie / mini-maze) direct uit de derde lijn of via de tweedelijns cardioloog. Indien geen medicatie meer, dan zijn controles in de eerste lijn niet noodzakelijk.

Controles minimaal 1x per jaar bij POH (waar mogelijk combineren met controles CVRM of diabetes):

• Extra naast CVRM: hartfrequentie, of de patiënt verschijnselen heeft van hartfalen en bepaal minimaal 1x per jaar kreatinine(-klaring), Natrium, Kalium, Hb en TSH. 
• Op indicatie wordt een ECG gemaakt. Dit gebeurt in ieder geval jaarlijks bij amiodarone-gebruik (cave bradycardie!).
• Besteed extra aandacht aan overgewicht en alcoholgebruik (≤ 1 consumptie per dag) en tekenen van slaap-apnoe (als onafhankelijke risicofactoren zijn voor atriumfibrilleren en de symptomatologie).
• Beoordeel daarnaast bij patiënten die geen orale anticoagulantia gebruiken of er veranderingen zijn in relevante risicofactoren (leeftijd, co-morbiditeit), waardoor de indicatie voor antitrombotische behandeling verandert. Bij patiënten die wel orale anticoagulantia gebruiken wordt het bloedingsrisico geëvalueerd.
• Bij cardiovasculaire co-morbiditeit kunnen aanvullende controles geïndiceerd zijn (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement).

Adviseer patiënten bij iedere controle om contact op te nemen bij braken, diarree en/of intercurrente infecties; door een (tijdelijk) verminderde nierfunctie kan aanpassing van de dosering van de medicatie noodzakelijk zijn. Dit geldt vooral voor DOAC’s. Maar hier werkafspraken over met de apotheek en e.v.t. andere zorgverleners.

Overleg POH met huisarts:

• Toename klachten van dyspnoe of verminderde inspanningstolerantie
• Polsfrequentie lager dan 60 of hoger dan 80/minuut
• Duizeligheid
• Toename CHA2DS2Vasc-score bij patiënten zonder (D)OAC
• Toename bloedingsrisico bij patiënten met (D)OAC
• Therapieontrouw 
• Afwijkende lab-uitslagen; bij digoxinegebruik wordt de dosering van digoxine zo nodig aangepast aan de nierfunctie en kaliumconcentratie. Bij leeftijd >80 jaar wordt veelal niet hoger dan 0,125 mg gedoseerd.

Verwijzing naar / overleg met cardioloog door huisarts:

• Hinderlijke klachten ondanks maximale therapie
• Nieuwe ECG-afwijkingen (indien niet door huisarts te behandelen)

NB
Na een invasieve ingreep kan de cardioloog besluiten tot het stoppen van de medicatie inclusief de antistolling. In dat geval wordt de behandeling beëindigd en hoeft ook de huisarts geen controles uit te voeren. Bij een - al dan niet symptomatisch - recidief is de behandeling als bij een nieuwe AF-patiënt. Vaak zal de antistolling met name worden gecontinueerd en adviseert de cardioloog bij ontslag over de geëigende controles.

Zie werkprotocol CVRM, ofwel:

 

---------------

Gecombineerde Leefstijl Interventie (GLI):
Alle patiënten die in aanmerking komen voor CVRM kan GLI aangeboden worden.

Verwijscriteria en aanvullende verwijsinformatie per betrokken zorgprofessional

Naar	Verwijscriteria	Extra
Apotheek	Behandeling met medicijnen Interactie/contra-indicaties Vragen over bijwerkingen Wijziging contra-indicaties Wijziging in medicatie (duidelijk noteren met reden van wijziging) Verslechtering nierfunctie tot creatinineklaring onder 60 ml/min Afwijkende glucosespiegel en/of bloeddruk Optioneel uitleg hulpmiddelen	Relevante Labwaarden (eGFR, natrium, kalium, cholesterol waarden, HbA1c, glucose waarden, albumine ratio, BMI)     Juiste machtigingen bij start medicatie waarvoor ZN-formulier noodzakelijk is Home - ZN - Formulieren (znformulieren.nl)   Labiele metabole instelling, d.w.z. wisselende bloedsuikerspiegels
Diëtist	Na het stellen van de diagnose DM2 Indien patiënt overgaat op insuline Indien individueel toegespitste voedingsadviezen nodig zijn: bij overgewicht/ondergewicht/ongewenste gewichtsverandering bij insulineresistentie bij relevante wijziging van medicatie bij starten GLP-1/DPP4 en SGLT-2. bij niet-optimaal effect van zelfcontrole en/of niet optimale diabetesregulatie bij verandering van leef- en/of werkomstandigheden (bijv. ploegendienst) bij (mogelijke) eetproblematiek bij maag-darmproblematiek bij complicaties waarbij aanpassing van dieet zinvol is (zoals nierinsufficiëntie) bij zwangerschaps(wens)	Roken Alcoholgebruik Bereidheid tot gedragsverandering
Fysiotherapeut	Regionaal is afgesproken dat als de diagnose gesteld is de patiënt altijd een eenmalig consult fysiotherapie wordt aangeboden voor een analyse gezond bewegen. De patiënt komt in aanmerking voor fysiotherapie indien de patiënt niet voldoet aan de Beweegrichtlijn en niet in staat is dit zelfstandig te bereiken.    Beweeginterventie valt ook te overwegen bij DM2 patiënten met polyfarmacie (vijf of meer chronische medicijnen) of bij complicaties neuropathie of sarcopenie en zonder contra-indicatie voor bewegen.	Roken Alcoholgebruik Bereidheid tot gedragsverandering

GLI

De volgende patiënten komen in aanmerking voor de GLI: Patiënten met een BMI vanaf 25 in combinatie met een grote buikomvang (≥ 88 cm voor vrouwen; ≥ 102 cm voor mannen). Patiënten met een BMI vanaf 25 én met een verhoogd risico op een of meer ziekten die met overgewicht samenhangen, zoals hart- en vaatziekten of diabetes type 2. Verzekerden met een BMI vanaf 30.

Vraag of foutje gezien? Mail naar zorginhoud@rijnduin.nl.

Tobias Bonten, kaderhuisarts hart- en vaatziekten i.o.
Thoraya Smaal, kaderhuisarts diabetes.  

Versie: februari 2024.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden vanuit de ZorgApp of op de Rijn en Duin website.

Laatste wijzigingen

1. Toegevoegd in dit ketenzorgprogramma is een persoonsgericht gesprek, waarin met de patiënt besproken wordt wat deze belangrijk vindt en wat daarvoor nodig is. Dit gebeurt op basis van het concept van Positieve Gezondheid. De afgesproken doelstellingen worden genoteerd in het Individueel Zorgplan (IZP). 

2. De verdere basis van het ketenzorgprogramma wordt gevormd door het bevorderen van een gezonde leefstijl in het onderdeel Cardiovasculair risicomanagement (CVRM). De strakke norm van het viertal controles per jaar door de POH wordt losgelaten. We hopen dat POH’s hierdoor meer ruimte voelen om tijd te besteden aan de patiënten die gemotiveerd zijn met hun leefstijl aan de slag te gaan.

3. Tot op de dag van vandaag is er in Nederland nog geen consensus bereikt over welk model de gouden standaard wordt van de diabetes subtypering, en dus welke categorieën men daarvoor gaat gebruiken. Tot die tijd willen wij jullie adviseren om vooralsnog de Kaderhuisarts diabetes, de kaderapotheker diabetes, of de internist te consulteren over het nut van inzetten van metingen voor diabetes subtypering bij patiënten.

4. Er is een nieuwe richtlijn verschenen voor atriumfibrilleren. 
•    Bij de identificatie van patiënten met atriumfibrilleren wordt het onderscheid naar patiënten vanaf 65 jaar losgelaten. 
•    Bij alle personen waarbij de bloeddruk wordt gemeten wordt het polsritme gecontroleerd. Indien de pols onregelmatig is, wordt een 1-afleidingen ECG (KardiaMobile of MyDiagnostic) gedurende 30 seconden en/of een 12-afleidingen ECG vervaardigd ten einde vast te kunnen stellen of er sprake is van atriumfibrilleren
•    Bepaal niet meer het (NT-pro)BNP bij patiënten met atriumfibrilleren om hartfalen uit te sluiten, maar verricht een echocardiografie.
•    Bij nieuwe patiënten met atriumfibrilleren met een indicatie voor orale anticoagulantia gaat voortaan de voorkeur uit naar een DOAC.
•    Met de specialisten wordt het tweede kwartaal van 2024 besproken wat dit betekent voor de transmurale afspraken.

• NHG Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (2019)
• NHG-standaard stabiele angina pectoris (2019)
• NHG richtlijnen Hartfalen (mei 2021)
• NHG Richtlijnen Atriumfibrilleren (oktober 2023)
• NHG Richtlijnen Diabetes Mellitus type 2 (november 2021)
• Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement (Platform Vitale Vaten, 2013)
• Zorgstandaard CVA/TIA (Kennisnetwerk CVA Nederland, 2012)
• Multidisciplinaire richtlijn of polyfarmacie bij ouderen 2012
• KNMP richtlijn CVRM (concept februari 2013)
• KNMP Richtlijn 'Ter hand stellen' (december 2018) 
• KNMP Richtlijn 'Medicatiebeoordeling' (november 2013)
• KNMP Richtlijn 'Geïndividualiseerde distributievormen' (september 2013)
• KNMP Richtlijn ‘Consultvoering’ (jun 2021)
• KNMP Richtlijn ‘Diabetes Mellitus (sep 2019)
• Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO)
• HARM Wrestling rapport 2009
• Module Minderen en stoppen van medicatie Onderdeel van de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (dec 2020)
• Artsenwijzer diëtetiek, 4e druk mei 2010, Nederlandse Vereniging van Diëtisten
• Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade, november 2009, Huisarts en Wetenschap 
• Richtlijnen van het Voedingscentrum en de Gezondheidsraad
• Richtlijn Hartrevalidatie van de Nederlandse Hartstichting en NVVC [Revalidatiecommissie NHS/NVVC 2011].
• Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen, CBO 2008
• Richtlijnen CVRM bij kwetsbare ouderen, Federatie medisch specialisten (2017)
• www.nisb.nl
• Effectiviteit van leefstijlinterventies ter behandeling van hypertensie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen. Review van de Nederlandse Hartstichting, 2008
• Effect van leefstijlinterventies bij patiënten met hart- en vaatziekten of hoog risico. Review van de Nederlandse Hartstichting, 2009
• Rapport van het RIVM (http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/340240001.html) 
• NDF Voedingsrichtlijn diabetes 2020
• Concept 2022 kerndocument advies richtlijn goede voeding voor mensen met hart- en vaatziekten atherosclerose
• Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen overgewicht en obesitas, 2012
• Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hypertensie, 2018
• Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hyperlipidemie, 2017
• Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hartfalen, 2016
• Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hypertensie, 2018
• Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hartfalen 2016.Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie. 
• KNGF standaard. Beweeginterventie coronaire ziekten. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2009.
• KNGF-standaard Beweeginterventie diabetes mellitus type 2, Amersfoort 2009 (link)
• Zorgmodule Bewegen NDF Diabetes, Amersfoort, versie 1.0 november 2018 (link)
• Gezondheidsraad, Beweegrichtlijnen 2017, Nr. 2017/08, Den Haag 22 augustus 2017
• Vogels EMHM, Bertram RJJ, Graus JJJ, Hendriks HJM, Hulst R van, Hulzebos E, et al. KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Ned Tijdschr Fysiother. 2005;115(1 suppl):1-59. Franke EAM, 83
• Achttien RJ,Staal JB, Merry AHH, van der Voort SSEM, Klaver RJ, Schoonwille S, KNGF richtlijn Hartrevalidatie Verantwoording en toelichting, Ned. Tijdschr. Fysiother. (2011); 
• Factsheet KNGF Claudicatio Intermittens.