Transmurale afspraken SGGZ

In deze RTA wordt de samenwerking beschreven tussen huisartsen in de regio Zuid-Holland Noord en psychiaters, psychologen en psychotherapeuten.

• Consultatie; hoofdbehandelaar blijft huisarts/POH-GGZ. Er wordt specialistisch advies ingewonnen.
• Behandeling door huisarts/POH GGZ/ Verwijzing naar BGGZ of SGGZ. Hoofdbehandelaar schap wordt overgedragen. 
   

Consultatie betreffende GGZ in de huisartspraktijk betekent advies vragen als huisarts/ POH GGZ aan een specialist, in dit geval psychiater, verslavingsarts, psycholoog/psychotherapeut of kaderhuisarts GGZ. De huisarts blijft hoofdbehandelaar, het is geen verwijzing naar BGGZ of SGGZ, de patiënt geeft expliciet toestemming voor deze consultatie. Consultatie gaat verder dan telefonisch advies vragen door de huisarts. 

Redenen van consultatie zijn vragen omtrent diagnostiek, medicatie-indicatie of –wijziging, vervolgtraject, wilsbekwaamheid, beleid bij middelenmisbruik en stagnerende psychologische behandeling. 

Consultatie-gevende instellingen zijn: Consultatieve Dienst (CD) van Transparant Next, Support (detachering POHGGZ),Ksyos (dienst voor teleGGZ), Hadoks Praktijkondersteuning B.V via VIPlifecalculus en Parnassia (psychologen, psychotherapeuten en psychiaters) De werkwijzen verschillen. Het verdient aanbeveling om te streven naar regionale uniformiteit in werkwijze bij deze diensten. 

Consultatieve Dienst Transparant Next is een consult gevende instelling, die als consulenten psychiaters en verslavingsartsen heeft. Deze CD is in een pilot succesvol gebleken in het voorkomen van SGGZ verwijzingen en heeft voor de patiënt geen ‘eigen risico’ consequenties.
Voor de consultatie bij transparant next mag de HA een teleconsultatie tarief rekenen zoals dit ook geldt voor alle teleconsultaties in het ZH. Dit geldt niet voor de overige consulatie aanbieders.
Consultatieve Dienst (CD) Transparant Next: Rapenburg 26, 2311 EW Leiden, tel.: 071-3030888, fax 071-3030899, Email: info@transparant-next.nl, Website: www.transparant-next.nl. Aanmelden kan ook via Zorgdomein (Zivver)

Vormen van consultatie via de CD Transparant Next: 
Telefonische, mondeling of e-mail consultatie: Er vindt contact plaats tussen de consultvrager en consultgever. Het contact komt op de genoemde wijzen tot stand. Per patiënt kunnen er meerdere consultaties plaatsvinden. Voor aanmelding: zie Transparant Next (transparant-next.nl). De consulent spant zich in om de consultatie binnen 3 weken na aanmelding uit te voeren.

Consultatie vis-à-vis: Bij vis-à-vis consultatie ziet de consulent de patiënt. Dit kan al of niet in aanwezigheid van de consultvrager plaatsvinden. Mét consultvrager, het zogenaamde meekijkconsult, kan desgewenst plaatsvinden in de huisartsenpraktijk. Zonder consultvrager vindt het contact plaats op een van de locaties van de CD. Het gaat hierbij om maximaal één consult. Binnen maximaal 3 weken na consultdatum volgt een adviesbrief aan de consultvrager. 

Een streven is om de consultatie-informatie als intake te laten gelden, wanneer de consultatievraag beantwoord wordt met een advies de patiënt naar de SGGZ te verwijzen, idealiter is dit ongeacht welke instelling deze patiënt in behandeling neemt. 

Verwijzing vindt plaats richting SGGZ bij (vermoeden van een) DSM-classificatie met: 

• ernstige lijdensdruk en disfunctioneren OF
• recidiverende ernstige problematiek OF
• (somatische) co morbiditeit en/of problemen in persoonlijkheid of psychosociaal functioneren die in belangrijke mate met de behandeling van de hoofddiagnose interfereren OF
• complexe problematiek die om diagnostiek en behandeling in een multidisciplinair samengesteld professioneel netwerk vraagt OF
• hoog risico op (zelf)verwaarlozing, (huiselijk) geweld, suïcide of automutilatie, of (kinder)mishandeling.
• ernstige of langdurige stoornis in het gebruik van middelen in combinatie met een angst- of stemmingsstoornis, inzet medicatie voor terugvalpreventie;
• indicatie voor bemoeizorg uitblijven van verbetering bij de behandeling in BGGZ (indicatief 3 tot 4 maanden);
• uitblijven van verbetering bij de behandeling in de huisartsenvoorziening (indicatief twee maanden), waarbij de ernst en complexiteit behandeling in BGGZ niet geschikt maakt;
• instabiele chronische problematiek; 
• bij wie onvrijwillige behandeling noodzakelijk is. 
   

• Spoedverwijzing naar de SGGZ bij aanwezigheid van acuut (dreigend) gevaar voortvloeiend uit psychiatrische problematiek. 
• Overleg met aanmeldcoördinatoren crisisdienst via telefoonteam Rivierduinen 

  • tel: 088-2244333 of bekende behandelaar 

• Inplannen spoedintake, 
• Met urgentie aanmelden via zorgdomein; Huisarts blijft verantwoordelijk tijdens wachttijd.
• Patiënt als aandacht patiënt aanmelden bij de HAP met het beleid zoals besproken met de aanmeld coördinator. Bij escalatie van de klachten wordt de crisisdienst ingeschakeld, waarbij deze informatie leidend is.
• De crisisdienst leidt de patiënt met passende urgentie naar een geïndiceerd vervolgtraject. 

Het acuut (dreigende) gevaar kan bestaan uit:

• dreigende suïcidaliteit
• psychotische kenmerken
• postpartumdepressie met ernstig inadequate verzorging van het kind/postpartumpsychose
• ernstige manische kenmerken 
• ernstige zelfverwaarlozing
• geweld
• kindermishandeling
• verwaarlozing van naasten en/of overbelasting van naasten
   

Aanmelding en verwijsinformatie 
Aanmelding en verwijsinformatie via ZorgDomein. Indien de behandelaar niet aangesloten is op zorgdomein wordt een schriftelijke verwijsbrief verzorgd volgens de richtlijn van de NHG. Een verwijsbrief van huisarts, bedrijfsarts of psychiater is voorwaarde voor verzekerde zorg. Zie Bijlage verwijsbrief.

Voor de patiënt: naast een verwijsbrief moet de patiënt een ID meenemen. Informatie voor patiënt en verwijzer inclusief actuele wachttijden tot intake en behandeling staan op de website van de zorgaanbieder en op zorgdomein. 

Bij acute crisis/acuut gevaar kan de huisarts direct de crisisdienst inschakelen en acute zorg wordt dan opgestart als dat geïndiceerd is na beoordeling. Correspondentie over eerdere behandelingen in betreffende GGZ instelling moeten bij de aanmeldinformatie worden betrokken. De streeftijd tussen aanmelding en intake is maximaal 4 weken. Tot het moment van intake is de huisarts regiebehandelaar.

Intake  Duurt maximaal 90 minuten waarbij patiënt door intaker en een regiebehandelaar (psychiater of klinisch psycholoog) gezien wordt. In een multidisciplinair overleg wordt het beleid bepaald en als psychiatrische behandeling geïndiceerd is, worden behandelafspraken met de patiënt gemaakt en wordt de behandelfase opgestart. Routine outcome monitoring (ROM) wordt bij intake uitgevoerd, bedoeld om de behandeling te evalueren en monitoren. In het geval dat acute hulpverlening nodig is, kan onmiddellijk spoedzorg gestart worden, direct bij de intake. Na de intake stuurt de GGZ-instelling binnen 3 dagen een voorlopige diagnose, beknopt behandelplan, naam regiebehandelaar en contactgegevens. Indien de tijd tot behandeling volgens patiënt en intaker onacceptabel lang is in relatie tot de problematiek verzorgt de GGZ-instelling wachttijdoverbrugging. Na de intake is de regie behandelaar een psychiater of klinisch psycholoog van de GGZ-instelling.

Behandeling 
Uitvoeren behandelplan. Het beloop van de behandeling wordt gemonitord in een multidisciplinair overleg. Dit gebeurt middels een ROM-instrument met tenminste een begin en een eindmeting.. Bij twijfel over de vorderingen of bij verandering van zorgprogramma wordt dit opnieuw multidisciplinair overlegd. 

Afsluiting en nazorg 
Na behandeling binnen de SGGZ zijn er drie mogelijkheden: er volgt een nieuw traject SGGZ, er volgt een traject BGGZ chronisch of de patiënt wordt naar de eerstelijns terugverwezen voor basiszorg Soms wordt patiënt overgedragen aan het wijkteam(fact).

De patiënt wordt via een informatiefolder bij intake geïnformeerd over procedure en voorwaarden van aanmelding, vergoedingsmogelijkheden, klachtprocedure, privacy m.b.t. rapportage en dossiervorming, intake- en behandelmogelijkheden, crisissituatiemanagement, afsluiting en nazorg. 

Er wordt vanuit de BGGZ en SGGZ aan de huisarts de volgende correspondentie gestuurd: 

• Een intakedatum (bij lange wachttijd) 
• Een behandelplan met wettelijke gegevens en bereikbaarheidsgegevens contactpersoon
• Een mededeling over een opname
• Een ontslagbrief na poliklinische of dagbehandeling en opname 
• Een brief over contact met en interventie door de crisisdienst 
• Een jaarlijkse rapportage bij voortzetting van de behandeling

Bij indicatie voor verdere behandeling binnen de BGGZ, zowel kortdurend als chronisch, krijgt de huisarts hiervan een melding met een inhoudelijke onderbouwing. Dit geldt overigens ook voor de overstap van BGGZ naar SGGZ; de huisarts ontvangt een mededeling hiervan met inhoudelijke onderbouwing. 

 
Bij ontslag ontvangt de huisarts een afsluitende brief, waarin opgenomen: 

• Problematiek, diagnose en beloop tot nu toe;
• Behandelgeschiedenis: soorten therapieën, medicatie (indien van toepassing) en resultaat;
• Eventueel controlebeleid door GGZ en/of huisartsenpraktijk;
• Eventueel medicatie-advies en bijbehorende controle, laatste laboratoriumuitslagen en beleid;
• Motivatie voor vervolgbehandeling in de BGGZ of SGGZ;
• Plan bij terugval/crisisplan (bijvoorbeeld crisiskaart);
• Persoonlijke wensen en doelen van de patiënt;
•  Wat besproken is met patiënt en naastbetrokkene(n), de visie van de patiënt en naastbetrokkene(n) en of er sprake was van gedeelde besluitvorming;
• Hoofdbehandelaar en contactgegevens.
• Bij ontslag van EPA wordt telefonisch contact aanbevolen. 
• Behandeling ikv WVGGZ of WZD, RM.
   

Thuisarts.nl: 
Bipolaire-stoornis 
Paniekaanvallen/ik-heb-paniekstoornis-en-wil-me-laten-behandelen
Depressie/ik-denk-erover-medicijnen-te-gaan-slikken-tegen-depressie
Angststoornis/ik-gebruik-kalmeringsmiddel
Persoonlijkheidsstoornis/mijn-naaste-heeft-persoonlijkheidsstoornis
Posttraumatische-stressstoornis
Psychose
 

Vraag of foutje gezien? Mail naar zorginhoud@rijnduin.nl

Lucia van Vliet, kaderhuisarts GGZ

Versie april 2024

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze link.

In de update van 2024

• Kleine inhoudelijke update.
• Nieuwe opzet van het zorgprogramma. Compacter en duidelijker omschreven.
• Inclusiecriteria overgenomen uit het handboek POH GGZ van de kwaliteitsmedewerkers. 

Inclusiecriteria op basis 18 jaar en ouder en ICPC-code angst of stemming: 

Voor welke zorgverleners verandert er iets?

Discipline	Wat
Apotheker	Aanvullende informatie over en afbouwen switchen van antidepresiva, genotype en metabolisering. Implementatie tip binnen de WSV
Diëtist	-
Fysiotherapeut	-
Huisarts	Werkprotocol huisarts samenwerking maatschappelijk werk opgenomen
POH-S / POH ouderen / POH GGZ	Criteria voor overleg met de huisarts, inclusie criteria, aan de slag met een patient
Overig