Transmurale afspraken kwetsbare ouderen

In onderstaand figuur worden de overdrachtsmomenten schematisch weergegeven:

Inhoud van overdracht
De beschreven overdracht betreft een toevoeging aan reeds bestaande overdrachten (Richtlijn Informatie-uitwisseling tussen huisarts en medisch specialist (HASP ) en richt zich specifiek op kwetsbaarheid van de geriatrische oudere. Meer specifiek gaat het om de overdacht van:

• niveau van fysiek, mentaal en sociaal functioneren
• zorgplan en beleid n.a.v. functioneel onderzoek, geriatrisch assessment of (VMS) screening
• beleidsafspraken over advanced care planning, waaronder reanimatie-afspraken en eventuele behandelgrenzen

Door deze overdracht uniform vorm te geven vanuit alle huisartsen en beide ziekenhuizen in de regio, wordt de continuïteit van zorg voor de kwetsbare oudere gewaarborgd.

Voorwaarden

• Huisartsen werken conform de afspraken in het regionale Ketenzorgprogramma complexe ouderenzorg. 
• De huisarts draagt er zorg voor dat patiënten die volgens het zorgprogramma complexe ouderenzorg kwetsbaar zijn (groep 3, episode A05.00), als aandachtspatiënt worden overgedragen aan de huisartsenpost via zorgportaal/ Topicus. Er wordt gecontroleerd of gegevens via LSP beschikbaar zijn voor de waarneming.

1. Met ambulance naar spoedeisende hulp (SEH)
Indien een oudere zonder tussenkomst huisarts/HAP door een ambulance wordt bezocht (al dan niet terechte noodsituatie en buiten kantoortijden) kan de ambulancedienst informatie opvragen bij de huisartsenpost. Tijdens kantoortijden kan dat bij de eigen huisarts. Zij kunnen op basis van deze informatie bepalen welke actie gewenst is ten aanzien van de noodoproep.
De ambulancedienst draagt deze informatie over aan de SEH arts bij overdracht naar SEH. 
 

Gewenste informatie die ambulancedienst van huisarts / HAP krijgt (mondelinge of (korte) schriftelijke overdracht)

Ziektebeloop

Co morbiditeit, beoordeling kwetsbaarheid (uitkomst functioneel onderzoek)

Behandelgrenzen (indien besproken)

Actueel medicatie overzicht

Sociale omstandigheden

Contactpersoon, naam en telefoonnummer

2. Van huisartsenpost (HAP) -  verwijzing naar spoedeisende hulp (SEH) – tussen 17 en 8 uur en in het weekend
De huisarts vermeldt in zijn verwijsbrief naar de 2e lijn (via overdrachtsformulier Topicus en LSP) de volgende gegevens, conform HASP-richtlijn en enkele toevoegingen:

Verwijsinformatie van huisarts naar tweede lijn (SEH) (* verplicht bij kwetsbare ouderen)

Reden + context verwijzing

Ingestelde behandeling

Episodelijst

Aanvullend Onderzoek/ Psychogeriatrisch onderzoek dit is de uitkomst van functioneel onderzoek naar kwetsbaarheid en zorgplan indien aanwezig in overdracht*

Behandelgrenzen*

Medicatie bij verwijzing

Psychosociale anamnese (woonvorm, steunsysteem)

Zorg coördinator, POH- ouderen of wijkverpleegkundige, welke organisatie

Contactpersoon, naam en telefoonnummer

NB. Bij het ontbreken van verwijsinformatie kan de SEH te allen tijde informatie opvragen bij de huisartsenpost. Het actueel medicatieoverzicht kan opgevraagd worden bij de (dienst)apotheek.

3. Verwijzing van huisarts naar SEH (van 8 – 17 uur)
Tijdens kantooruren is de huisarts de aangewezen persoon om gegevens aan te leveren. De huisarts vermeldt in zijn verwijsbrief naar de 2e lijn (bij voorkeur via Zorgdomein, spoedverwijzing betreffende specialisme) dezelfde gegevens als onder punt 2.
NB. Bij het ontbreken van informatie van de huisarts kan de SEH te allen tijde bij de eigen huisarts opvragen of het een kwetsbare oudere betreft en de gegevens zoals boven beschreven.

4. Ontslagbericht van SEH naar huisarts
Oudere patiënten worden op de SEH gescreend op kwetsbaarheid. Van kwetsbare ouderen die vanaf de SEH naar huis worden ontslagen wordt de huisarts via de ontslagbrief op de hoogte gebracht van de eventuele kwetsbaarheid van de oudere en van de extra maatregelen die daaruit voortkomen.

Terugverwijsinformatie van tweede lijn naar huisarts, conform HASP (* verplicht bij kwetsbare ouderen)

Reden bericht (reden van bezoek SEH)

Anamnese, lichamelijk onderzoek, aanvullend onderzoek

Psychogeriatrisch onderzoek, dit is screening kwetsbaarheid en daaruit voortvloeiend aanvullend onderzoek*

Conclusie, diagnose

Aanbeveling follow-up, vervolgafspraken huisarts, specialist; medicatiewijzigingen doorgeven aan apotheek en huisarts

5. Verwijsbrief van huisarts naar ziekenhuis bij klinische opname
Bij het grootste deel van alle ouderen wordt reeds op de SEH (zie 2-3) of op de polikliniek (zie 7) gegevens verzameld over kwetsbaarheid en gegevens zoals boven beschreven. Bij ontbreken daarvan ten tijde van opname, of bij noodzaak tot aanvullende gegevens kan de zaalarts altijd bellen met de eigen huisarts van de oudere. De huisarts vermeldt in zijn verwijsbrief naar de 2e lijn (bij voorkeur via Zorgdomein) dezelfde gegevens als onder punt 2.

6. Ontslagbericht na klinische opname naar huisarts
Van alle ouderen die voor ziekenhuisopname door de huisarts als kwetsbaar zijn aangemerkt, of waarvan tijdens verblijf in het ziekenhuis kwetsbaarheid is vastgesteld middels VMS+ worden deze gegevens na ontslag overgedragen aan de huisarts. Naast de gegevens uit de klinische ontslagbrief worden schriftelijk gegevens overgedragen over kwetsbaarheid, geriatrisch functioneren en behandelplan. Deze gegevens worden toegevoegd aan de standaard ontslagbrief of in een separate brief via Sleutelnet verstuurd.
Indien een (kwetsbare) oudere naar huis gaat, neemt de transferverpleegkundige voor ontslag telefonisch contact op met de huisartsenpraktijk en overlegt met de huisarts wie de coördinatie na opname zal doen, de POH-ouderen of wijkverpleegkundige. Bij voorkeur voorafgaand aan het ontslag, en anders zsm.

Overleg van behandelend arts/zaalarts met huisarts over planning ontslag en overdracht daarvan, vindt plaats vóór het ontslag en in de volgende gevallen:
-    als zorg geheel wordt overgedragen aan huisarts, bijv. bij terminale zorg
-    als er binnen 3 dagen actie wordt verwacht van de huisarts, bijv. labcontrole
-    als er aandacht gewenst is vanwege recent delier
Bij voorkeur is dit arts-arts contact. Indien huisarts niet bereikbaar is, wordt de informatie overgedragen aan de praktijkondersteuner of assistente met vermelding terugbelnummer.

Inhoud ontslagbrief, conform HASP richtlijn (* verplicht bij kwetsbare ouderen)

Reden bericht * (inclusief ontslagbestemming)

Voorgeschiedenis

Thuismedicatie

Psychogeriatrisch onderzoek* Conclusie, inclusief eventuele complicaties : somatisch, psychisch, functioneren

Beleid, ingezette zorg, ook paramedisch, tevens paramedische overdracht, informatie diëtetiek en fysiotherapie beknopt in ontslagbrief, overdracht in bijlage*

Medicatie bij ontslag  (inclusief argumentatie wijzigingen naar huisarts en apotheek)

Behandelgrenzen*

7. Verwijzing van huisarts naar polikliniek (ongeacht specialisme)
Bij iedere verwijzing van een kwetsbare oudere wordt hiervan melding gemaakt in de poliklinische verwijzing via Zorgdomein. De huisarts vermeldt in zijn verwijsbrief naar de 2e lijn (bij voorkeur via Zorgdomein) dezelfde gegevens als onder punt 2.

8. Van polikliniek naar huisarts
Bij iedere oudere waarbij tijdens consult op de polikliniek is vastgesteld dat sprake is van kwetsbaarheid of verminderd fysiek, cognitief of sociaal functioneren, wordt dit in de poliklinische ontslagbrief overgedragen aan de huisarts. De behandelend arts vermeldt in zijn rapportage naar de 1e lijn dezelfde gegevens als onder punt 4.

Vraag of foutje gezien? Mail naar zorginhoud@rijnduin.nl

Caroline Groffen, kaderhuisarts ouderen.

Versie januari 2024.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze ZorgApp ZHN link of via www.knooppuntketenzorg.nl.

Wijzigingen ketenzorgprogramma 2022/2023: 

• In het zorgpad cognitieve stoornissen is de routekaart dementie toegevoegd. Deze routekaart is in 2022 regionaal verspreid is en geïmplementeerd door Transmuralis.
• Het zorgpad valpreventie moet nog aangepast worden naar aanleiding van de nieuwe regionale afspraken die gemaakt worden. Er wordt gewerkt aan een nieuw zorgpad en project om valpreventie in samenwerking met de werkgroep beweegapparaat en gemeente te implementeren. 
• Linken zijn gecontroleerd en geüpdatet indien nodig

Wij houden u op de hoogte van nieuwe updates voor het keten zorgprogramma, communicatie hierover verloopt via www.rijnduin.nl en via Zorgapp ZHN.
 

Wijzigingen ketenzorgprogramma 2019 ten opzicht van 2017:

In 2019 heeft de nadruk gelegen op het formuleren van transmurale afspraken wat betreft de informatieoverdracht en samenwerking bij verwijzing en opname en ontslag van kwetsbare ouderen. In 2019 heeft, als onderdeel van het implementeren van de transmurale afspraken, de scholing plaatsgevonden van behandelwensen gesprek en transmurale overdracht. De samenwerking hierin met de ziekenhuizen, ambulancedienst en HAP heeft de focus gehad. In de bijlage is de toolkit met beschikbare formulieren voor het behandelwensen gesprek opgenomen. Het zorgpad Alrijne kwetsbare ouderen incl. transmurale afspraken is als bijlage opgenomen. Daarnaast is er een nieuwe bijlage met informatie over wat te doen als het thuis niet meer gaat, met uitleg over samenwerking met het regionaal aanmeldpunt voor onder andere eerstelijnsverbllijf (RAP-ZHN) .

Tevens zijn er enkele kleine, tekstuele verbeteringen, die voor de dagelijkse praktijk geen consequenties zullen hebben, maar die volgens ons de leesbaarheid hebben vergroot.

Een nieuw zorgpad is ontwikkeld, het zorgpad Delier.