Samenvatting transmurale afspraken interne geneeskunde (cardiometabool)

• Er is teleconsultatie 'nefrologie' mogelijk via ZorgDomein in geval van afwijkingen labwaarden met betrekking tot nieren.
• Er is teleconsultatie 'interne geneeskunde' mogelijk via ZorgDomein bij een algemene vraag.

Hypertensie
•    Hypertensieve crisis
•    (Vermoeden) secundaire hypertensie
•    Hoog-risicopatiënten met therapieresistente hypertensie langer dan zes maanden. (1)

Hypercholesterolemie
•    Hoog-risicopatiënten met therapieresistente hypercholesterolemie langer dan 12 maanden (2)
•    Familiaire hypercholesterolemie.

Nierschade
•    (vermoeden van) Acute nierschade
•    Vermoeden van een onderliggende specifieke nierziekte
•    Sedimentafwijkingen
•    Een ernstig verhoogde albuminurie (ACR > 30 mg/mmol) (3) 
•    Chronische nierschade met sterk verhoogd risico.

DM2

• Ernstige ontregeling glycemische instelling 
• Dreigende dehydratie en hyperglycaemie (bij koorts, braken of diarree)
• Ernstige hypoglycaemie bij langwerkende bloedsuiker verlagende medicatie
• Zwangerschapswens of zwangerschap
• Progressie van multipele complicaties
• Overweging consult/ verwijzing:
  • Twijfel over de diagnostiek (LADA, MODY)
  • Moeizame glycemische instelling
  • Complicaties
  • Autonome neuropathie
  • Insulinetherapie bij onvoldoende deskundigheid 
  • Overweging medicatie buiten standaard om.

^1. Een SDB >140 mmHg (patiënten van 65 jaar en ouder: >160 mmHg) ondanks gebruik van drie antihypertensiva van verschillende klassen (idealiter inclusief een diureticum) in adequate doseringen.

^2. Niet bereiken streefwaarde LDL-c ondanks leefstijlaanpassing én adequate statinedosering, contra-indicatie voor statines of niet verdragen van statines.

^3. Bij dalende tendens eGFR of stijgende tendens ACR in drie keer binnen een half jaar gemeten. Zie NHG-standaard Chronische nierschade.

• CVRM bij patiënten zonder atherosclerotische HVZ (primaire preventie), tenzij internistische controles noodzakelijk (bijv. ernstig nierlijden of feochromocytoom)
• CVRM na een doorgemaakt vasculair event (secundaire preventie), bij stabiele vasculaire toestand na beoordeling en controle door de internist, en indien geen complexe vasculaire pathologie
• Na verwijzing door huisarts indien acceptabele en stabiele RR en LDL-cholesterol bereikt zijn en bij negatieve bevindingen of ontbreken van therapeutische consequenties
• Na verwijzing diabetespatiënt door de huisarts na beereiken stabiele situatie.
   

Deze afspraken zijn conform ZorgDomein.

De patiënt kan na verwijzing bij de internist terecht bij:

• Hypertensieve crisis, ernstige ontregeling glycemische instelling, dreigende dehydratie en hyperglycaemie en ernstige hypoglycaemie: direct (na telefonisch overleg)
• Overige verwijzingen: binnen twee tot drie weken.

Na terugverwijzen door de internist naar de huisarts ziet de huisarts de patiënt binnen de door de internist aangegeven termijn (zie Informatieoverdracht).
 

De internist start (of continueert) de voorkeursmedicatie conform de Multidisciplinaire richtlijn CVRM en/of DM2.

⁴De huisarts verwijst via Zorgdomein en (ook bij spoedverwijzing) volgens de criteria van HASP 2.0.

De internist schrijft de huisarts een ontslagbericht volgens de criteria van HASP 2.0.:

• Na opname uiterlijk op de dag na ontslag uit het ziekenhuis
• Binnen één week na ontslag uit de polikliniek.

De internist schrijft de huisarts een tussenbericht:

• Binnen één week na het tweede bezoek aan de polikliniek
• Bij bijzonderheden
• Minimaal één maal per jaar.

In het bericht geeft de internist aan of deze acties van de huisarts verwacht, zoals:

• Overname van de controles met de gewenste termijn van follow-up 
• Het verzoek een risicoprofiel op te stellen en binnen welke termijn dit gewenst is
• Een verzoek tot overname van de herhaalmedicatie met onderbouwing van de gemaakte keuze(s).

^4. Vooropgesteld moet worden dat de informatieoverdracht moet voldoen aan de zogenaamde HASP-richtlijn. Het verdient de aanbeveling dit format op te nemen in het EPD van de internisten.

Vraag of foutje gezien? Mail naar zorginhoud@rijnduin.nl.

Tobias Bonten, kaderhuisarts hart- en vaatziekten i.o.
Thoraya Smaal, kaderhuisarts diabetes.  

Versie: maart 2025.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden vanuit de ZorgApp of op de Rijn en Duin website.

Laatste wijzigingen

1. Er is een overzicht toegevoegd van alle invalshoeken rondom preventie. Dit overzicht wordt in al onze regionale zorgprogramma’s opgenomen
    
2. Om het ketenzorgprogramma handzamer te maken wordt in de protocollen voortaan verwezen naar de standaarden en richtlijnen. Alleen nog opgenomen zijn de regionale samenwerkingsafspraken of daar waar we afwijken van de richtlijnen.
    
3. De CVRM richtlijn is aangepast in september 2024

• Nieuwe SCORE-tabel
  • SCORE2
  • SCORE2-OP 
• 10-jaarsrisico op fatale en niet-fatale HVZ 
• Leeftijdsafhankelijke risicodrempels 
• Lager risico, geen 10-jaarsrisico ≥ 20% in tabel
• Non-HDL in plaats van TC/HDL ratio
• Meer aandacht geïnformeerde keuze patiënt
• Meer ruimte coronaire kalkscore
• Meer ruimte voor medicatie bij systolische bloeddruk (SBD) ≥ 160 mmHg

4.    De diabetesrichtlijn is aangepast in december 2024

In de vorige standaard (november 2021) waren aanbevelingen voor de behandeling van patiënten met zeer hoog risico (ZHR) beschreven. Dat zijn patiënten met DM2 en ischemische hart- en vaatziekte, hartfalen of chronische nierschade met matig of sterk verhoogd cardiovasculair risico.

In de nieuwste NHG-standaard zijn deze aangepast en er zijn nieuwe aanbevelingen voor het medicamenteuze stappenplan voor patiënten zonder zeer hoog risico opgenomen. Dit is gemiddeld 70% van de DM2 populatie.

De zorg voor patiënten met DM2 is de laatste jaren veranderd naar zorg op maat. Het gaat allang niet meer alleen om de behandeling van de suikers. Het gaat om de patiënt in zijn geheel met al zijn risicofactoren, gewoontes, co-morbiditeit en leefstijl. Dat maakt het ontzettend belangrijk dat de huisarts goed op de hoogte is van deze richtlijnen. De huisarts kent zijn patiënten het beste en is op de hoogte van het totale plaatje. Als regiehouder is de huisarts de aangewezen persoon om met ondersteuning van de POH-S het beste advies op maat te geven.

Sinds vorig jaar is het mogelijk om bij Rijn en Duin via VIPLive consultaties te doen bij de kaderhuisartsen DM2.

Belangrijkste wijzigingen NHG-standaard DM2:

• Metformine blijft stap 1 voor patiënten zonder zeer hoog risico.
• In stap 2 is Gliclazide meestal een goede keuze.
• Bij mensen met een BMI ≥ 30 is gewichtsreductie een belangrijk doel. Overweeg bij patiënten die na metformine een HbA1c boven streefwaarde hebben een GLP1-agonist in plaats van Gliclazide.
• Indien hiervoor gekozen wordt dan is het belangrijk dat de patiënt 12 weken na de maximale dosering ook daadwerkelijk afvalt ( > 5%). Zo niet, dan het middel weer staken. (Let op: de ZN-formulieren zijn hier nog niet op aangepast. Zodra wij meer hierover weten zullen wij jullie hierover informeren. Landelijk en regionaal wordt hier hard aan gewerkt).
• Probeer bij mensen met ≥ 4 risicofactoren voor hart- en vaatziekten (leeftijd, verhoogde bloeddruk, te hoog LDL, roken en CNS geel) eerst deze risicofactoren beter in te stellen indien mogelijk. Blijven ≥ 4 risicofactoren voor hart- en vaatziekten dan is een SGLT2-remmer een overweging i.p.v. Gliclazide i.v.m. het mogelijk verlagende effect op het cardiovasculaire risico door dit middel.
• Vanaf stap 3 is de keuze afhankelijk van patiëntkenmerken, de benodigde HbA1c-daling en de voorkeur van de patiënt.
• Alle patiënten met hartfalen behoren nu tot de groep zeer hoog risico patiënten, ongeacht hun ejectiefractie.
• Bij zeer hoog risico patiënten die al bloedglucose verlagende medicatie gebruiken wordt nu geadviseerd om bij HbA1c ≤ 53 mmol/mol ook een SGLT2-remmer (bij contra-indicatie: GLP1-agonist) te overwegen.
• Dit geldt niet als het HbA1c ≤ 53 mmol/mol bereikt is met alleen leefstijl
• Kwetsbare ouderen met hartfalen kunnen een korte termijn voordeel hebben van SGLT2-remmers (m.b.t. kwaliteit van leven). Overweeg bij kwetsbare ouderen met hartfalen wel een SGLT2-remmer te starten of te continueren.
• Het beleid bij hypoglykemie is herzien: glucagon nasaal is als tweede keus toegevoegd.
• Er is een paragraaf toegevoegd over het beleid bij nuchter glucose ≥ 10 mmol/L op het moment van diagnose.
• Het doel is om geen DM1 / LADA op volwassen leeftijd te missen.
• Er is een paragraaf toegevoegd over diabetes mellitus type 2 in remissie. Hierbij heeft de patiënt zonder medicatie ≥ 3 maanden een nuchter glucose < 7 mmol/L én HbA1c < 48 mmol/mol.

5.    De NHG standaard atriumfibrilleren is zoals eerder aangegeven aangepast. Dit is verwerkt in de transmurale afspraken. 

• De belangrijkste wijzigingen ten opzichte van de vorige standaard zijn:
  • Toegevoegd is het advies om laagdrempelig het hartritme te bepalen door palpatie van de pols bij patiënten met aspecifieke klachten (bijvoorbeeld malaise, duizeligheid of kortademigheid bij inspanning), in het bijzonder bij patiënten ≥ 75 jaar. Zie 2.3 in de RTA
• Bepaal niet meer het (NT-pro)BNP bij patiënten met atriumfibrilleren om hartfalen uit te sluiten. Maar verricht bij verdenking kleplijden of hartfalen een echocardiografie. Zie 2.4.2 in de RTA
• Bij nieuwe patiënten met atriumfibrilleren met een indicatie voor orale anticoagulantia gaat voortaan de voorkeur uit naar een DOAC. Zie 2.5.1 in de RTA
• De leeftijdsgrens om patiënten < 65 jaar te verwijzen en daarboven alleen op indicatie te verwijzen is komen te vervallen. Zie 3 in de RTA
• Alles wat in het zorgprogramma cardiometabool staat is niet meer uitgebreid beschreven in de RTA
• Afspraken tussen 2e en 3e lijn PVI (pulmonaal venen isolatie) behandeling zijn eruit gelaten
• In de afspraken over patiënten informatie wordt verwezen naar websites zoals Thuisarts.nl, apotheek.nl en de Hartstichting.

• NHG Multidisciplinaire richtlijn cardiovasculair risicomanagement (2024)
• NHG-richtlijn stabiele angina pectoris (2020)
• NHG richtlijnen Hartfalen (september 2024)
• NHG Richtlijnen Atriumfibrilleren (december 2024)
• NHG Richtlijnen Diabetes Mellitus type 2 (november 2024)
• Zorgstandaard Vasculair Risicomanagement (Platform Vitale Vaten, 2013)
• Zorgstandaard CVA/TIA (Kennisnetwerk CVA Nederland, 2012)
• Multidisciplinaire richtlijn of polyfarmacie bij ouderen 2012
• KNMP richtlijn CVRM (concept februari 2013)
• KNMP Richtlijn 'Ter hand stellen' (december 2018) 
• KNMP Richtlijn 'Medicatiebeoordeling' (november 2013)
• KNMP Richtlijn 'Geïndividualiseerde distributievormen' (september 2013)
• KNMP Richtlijn ‘Consultvoering’ (jun 2021)
• KNMP Richtlijn ‘Diabetes Mellitus (sep 2019)
• Wet op de Geneeskundige Behandelovereenkomst (WGBO)
• HARM Wrestling rapport 2009
• Module Minderen en stoppen van medicatie Onderdeel van de multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen (dec 2020)
• Artsenwijzer diëtetiek, 4e druk mei 2010, Nederlandse Vereniging van Diëtisten
• Landelijke Transmurale Afspraak Chronische nierschade, november 2009, Huisarts en Wetenschap 
• Richtlijnen van het Voedingscentrum en de Gezondheidsraad
• Richtlijn Hartrevalidatie van de Nederlandse Hartstichting en NVVC [Revalidatiecommissie NHS/NVVC 2011].
• Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen, CBO 2008
• Richtlijnen CVRM bij kwetsbare ouderen, Federatie medisch specialisten (2017)
• www.nisb.nl
• Effectiviteit van leefstijlinterventies ter behandeling van hypertensie bij patiënten met hart- en vaatziekten en hoog risicopersonen. Review van de Nederlandse Hartstichting, 2008
• Effect van leefstijlinterventies bij patiënten met hart- en vaatziekten of hoog risico. Review van de Nederlandse Hartstichting, 2009
• Rapport van het RIVM (http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/340240001.html) 
• NDF Voedingsrichtlijn diabetes 2023
• Concept 2022 kerndocument advies richtlijn goede voeding voor mensen met hart- en vaatziekten atherosclerose
• Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen overgewicht en obesitas, 2012
• Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hypertensie, 2024
• Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hyperlipidemie, 2018
• Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hartfalen, 2024
• Elsevier dieetbehandelingsrichtlijnen hypertensie, 2018
• KNGF-standaard. Beweeginterventie coronaire ziekten. Amersfoort: Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie; 2009.
• KNGF-standaard Beweeginterventie diabetes mellitus type 2, Amersfoort 2009 (link)
• Zorgmodule Bewegen NDF Diabetes, Amersfoort, versie 1.0 november 2018 (link)
• Gezondheidsraad, Beweegrichtlijnen 2017, Nr. 2017/08, Den Haag 22 augustus 2017
• Vogels EMHM, Bertram RJJ, Graus JJJ, Hendriks HJM, Hulst R van, Hulzebos E, et al. KNGF-richtlijn Hartrevalidatie. Ned Tijdschr Fysiother. 2005;115(1 suppl):1-59. Franke EAM, 83
• Achttien RJ,Staal JB, Merry AHH, van der Voort SSEM, Klaver RJ, Schoonwille S, KNGF richtlijn Hartrevalidatie Verantwoording en toelichting, Ned. Tijdschr. Fysiother. (2011); 
• Factsheet KNGF Claudicatio Intermittens.