Alrijne: Zorgpad kwetsbare ouderen incl. transmuraal proces

Introductie

Alrijne heeft sinds maart 2019 een ziekenhuis breed zorgpad voor kwetsbare ouderen (klinische afdelingen). Doel van het zorgpad: “een werkwijze aan te reiken aan Alrijne medewerkers voor de zorg aan kwetsbare ouderen zodat deze patiënten, ongeacht de afdeling waar ze worden opgenomen, dezelfde hoge standaard van zorg ontvangen, toegerust op hun specifieke behoeften als doelgroep en als individu”

Het zorgpad omvat: opname / diagnostische fase, behandelfase en ontslag incl. overdracht.

Wat kunnen huisartsen verwachten van Alrijne Zorggroep?

Met betrekking tot opname van de kwetsbare oudere:

OUderen met ‘kwetsbaarheid’ in verwijsbrief van de huisarts zijn kwetsbaar (Alrijne screent ouderen zelf ook op kwetsbaarheid, maar neemt deze diagnose over)
Bij het ontbreken van de verwijsbrief ten tijde van de opname, of bij noodzaak tot aanvullende gegevens, belt de zaalarts met de eigen huisarts van de oudere.

Mbt ontslag van de kwetsbare ouderen:

Huisartsen willen kunnen anticiperen op het ontslag van kwetsbare ouderen, met name als in de thuissituatie nieuwe of andere zorg nodig is. De (zaal-) arts belt daarom de huisarts, bij voorkeur 48 uur voor ontslag, in ieder geval in de volgende gevallen:
Als de zorg geheel wordt overgedragen aan huisarts, bijv. bij terminale zorg.
Als er binnen 3 dagen actie wordt verwacht van de huisarts, bijv. laboratorium controle.
Als er aandacht gewenst wordt vanwege een recent delier of andere complexe problematiek
Bij voorkeur is dit een arts-arts contact. Indien de huisarts niet bereikbaar is, wordt de informatie overgedragen aan de praktijkondersteuner of assistente met vermelding van een terugbelnummer.
Van kwetsbare ouderen die naar huis worden ontslagen, wordt de huisarts via de ontslagbrief op de hoogte gebracht van de kwetsbaarheid van de oudere en van de extra maatregelen die daaruit voortkomen en indien van toepassing wordt een behandelplan. bijgevoegd. Deze gegevens worden toegevoegd aan de standaard ontslagbrief of in een separate brief via Sleutelnet verstuurd uiterlijk op de dag van ontslag.
De oudere krijgt de ontslagbrief uitgeprint mee naar huis, omdat niet altijd de digitale gegevens voorhanden zijn.
De oudere ontvangt ook een ouderen brief mee naar huis. Hierin staat, naast een beknopt verslag in begrijpelijke taal ook de contactinformatie van de afdeling (naam behandelaren, telefoonnummer van de afdeling).

N.B. inhoud verwijsbrief huisarts en Alrijne ontslagbrief: conform HASP 2.0 (implementatie volgens huidig regionaal project).

Inclusie criteria, definitie en afdelingen

Doelgroep van het zorgpad: kwetsbare ouderen van 70 jaar en ouder die worden opgenomen in Alrijne ziekenhuis

Definitie kwetsbare ouderen:
Alle ouderen van 70 jaar en ouder die na screening met behulp van het VMS-kwetsbare oudere (VMS+ instrument) binnen Alrijne als kwetsbaar worden aangemerkt. Alle pouderen van 70 jaar en ouder die door de huisarts als kwetsbare oudere zijn aangemerkt conform het ketenzorgprogramma kwetsbare ouderen in de 1e lijn.

Afdelingen in scope:
-   Klinische afdelingen (met uitzondering van de kinderafdeling, de dagbehandeling en de afdeling verloskunde)
-   Geriatrische revalidatie afdelingen

Afdelingen niet in scope:
-   SEH
-   ICU
-   Polikliniek
-   Opnamen < 24 uur.

Inhoudsverantwoordelijke en versie

Vraag of foutje gezien? Mail naar zorginhoud@rijnduin.nl

Caroline Groffen, kaderhuisarts ouderen.

Versie januari 2024.

Het totale ketenzorgprogramma met daarin de transmurale afspraken is te downloaden via deze ZorgApp ZHN link of via www.knooppuntketenzorg.nl.

Wijzigingen ketenzorgprogramma 2022/2023:

In het zorgpad cognitieve stoornissen is de routekaart dementie toegevoegd. Deze routekaart is in 2022 regionaal verspreid is en geïmplementeerd door Transmuralis.
Het zorgpad valpreventie moet nog aangepast worden naar aanleiding van de nieuwe regionale afspraken die gemaakt worden. Er wordt gewerkt aan een nieuw zorgpad en project om valpreventie in samenwerking met de werkgroep beweegapparaat en gemeente te implementeren.
Linken zijn gecontroleerd en geüpdatet indien nodig

Wij houden u op de hoogte van nieuwe updates voor het keten zorgprogramma, communicatie hierover verloopt via www.rijnduin.nl en via Zorgapp ZHN.

Wijzigingen ketenzorgprogramma 2019 ten opzicht van 2017:

In 2019 heeft de nadruk gelegen op het formuleren van transmurale afspraken wat betreft de informatieoverdracht en samenwerking bij verwijzing en opname en ontslag van kwetsbare ouderen. In 2019 heeft, als onderdeel van het implementeren van de transmurale afspraken, de scholing plaatsgevonden van behandelwensen gesprek en transmurale overdracht. De samenwerking hierin met de ziekenhuizen, ambulancedienst en HAP heeft de focus gehad. In de bijlage is de toolkit met beschikbare formulieren voor het behandelwensen gesprek opgenomen. Het zorgpad Alrijne kwetsbare ouderen incl. transmurale afspraken is als bijlage opgenomen. Daarnaast is er een nieuwe bijlage met informatie over wat te doen als het thuis niet meer gaat, met uitleg over samenwerking met het regionaal aanmeldpunt voor onder andere eerstelijnsverbllijf (RAP-ZHN) .

Tevens zijn er enkele kleine, tekstuele verbeteringen, die voor de dagelijkse praktijk geen consequenties zullen hebben, maar die volgens ons de leesbaarheid hebben vergroot.

Een nieuw zorgpad is ontwikkeld, het zorgpad Delier.